毕马威中国医疗保健业总监：为实现分级诊疗，英国和加拿大克服了4个难点，得到了5个好处

作为毕马威中国医疗保健业总监，Alexander Brookes在医疗行业及咨询行业拥有13年工作经验，具有丰富的政策制定、社会医疗保险、定价策略、综合护理、医疗服务再开发方面的咨询经验；

他曾参与开发和设计中东某国社会医疗保险体系覆盖全部医疗体系的服务方案，参与设计了中东某国社会医疗保险体系的监管机构，包括相关政策，监管框架；借调英国卫生部工作期间，他还参与设计了临终关怀及健康儿童医疗服务设计社区卫生政策，服务及成本方案。

5月17-18日，毕马威企业咨询（中国）有限公司医疗保健业总监Alexander Brookes先生受邀参加“2017中国基层医疗创新实践论坛”，并以《初级医疗保健在分级诊疗当中的重要作用》为主题，发表了精彩演讲，以下为演讲内容整理：

2015年澳大利亚一项调查显示，其所有医疗机构的住院病人中，39%的病人完全可以避免住院，只需在当地社区医疗机构中进行治疗即可。不仅是澳大利亚，全球医疗机构都在面临着这样的难题：基层医疗机构无法完全发挥作用，患者被过度医疗，大医院不堪重负。

随着人口老龄化的加剧，人的寿命越来越长，医院管理慢性病的挑战越来越大，医疗机构的压力也在增加，如果这些慢性病患者不能在合适的时间、合适的机构得到治疗和管理，没有整合的医疗系统，全部患者都前往二级或者三级医院就诊，那么现行的医疗体系必将不堪重负。

以基层医疗为核心，做好医疗整合

在过去的15年到20年中，很多国家都在探索，如何通过医疗的整合来提高医疗的效率，那么整合的概念是什么呢？所谓整合， 就是把基层医疗放在整个医疗系统的核心， 把病人作为服务的中心，与其他治疗路径，例如医院、社会\老年护理、心理健康、公共卫生等形成一定的协同和连接，而不是仅仅只推荐患者进入社区服务中心，再转诊到大型医疗机构，这是线与面的区别。

目前很多国家已经在使用这种模式，也取得了一些效益。下面我们具体来看一下医疗整合的好处：

第一：从病人的角度来说，整个医疗系统整合之后，病人将获得更好的治疗效果，病人满意度增加；从基层医疗的角度来说，基层医疗机构可以更好的管理一些慢性病人，提升他们的诊疗效果。

第二：减少病人紧急入院次数，缓解医院压力。如果第一条做得好，那么需要住院的病人就会减少，本应该获得住院治疗的病人将有机会得到更好的服务。

第三：改进医疗流程。对于医院和政府来说，急诊病人数量的下降，平均住院天数的降低，不仅可以提高医院效率，还能让医生有时间去做有规划的医疗服务或者科研，而不仅只是忙于急诊。这从侧面也反映了预防在社区治疗中的有效性，这在很多国家的医院都是很重要的考量指标。

第四：如果这个系统运行良好，医疗费用就会更加透明，哪些钱花在哪个系统当中，我们将会一目了然，同时相关信息也能得到更好的分享，例如医疗费用的信息，病人的信息。当信息变得更加准确和更加及时时，也会反过来引导整个医疗系统的管理，增进和提升整个医疗系统的效率。

第五：最后一个好处就是，这套系统运行以后，患者可以花费更少的费用，获得更好的治疗，这其实才是医疗系统管理的金钥匙。

整合医疗系统的挑战

英国不同年龄阶段平均每人每周诊疗次数

从上图中可以发现，随着英国基层医疗系统的整合，患者每周平均就诊次数在增加，但是这里的就诊更多的发生在社区医疗和家庭医生，不是在二级或者三级医院，因此，即使就诊次数增加，但医院的整体压力并不大。 

然而，针对部分已经进行了医疗整合的国家，他们依然存在运行过程中的挑战，主要表现在以下几个方面：

第一：医生的诊疗行为。整个医疗系统的有效运作，需要医生按照病人实际情况进行有效决策，例如是否应该转诊。

第二：公众对基层医疗机构的接受度。 很多患者生病为求安心，一般都想去大医院就诊，这不仅是中国医疗系统面临的的问题，全世界医疗系统也都面临着同样的问题。

第三： 整合之后如何针对治疗质量和效果进行提升。英国的做法是一方面制定一些考量指标，激励基层的医生按照指标提升治疗质量，另一方面是不断的向患者分享好的治疗效果，通过健康教育，实现病人的自我健康管理以达到治疗效果的提升。

第四： 医疗费用的重新分配。这是很多国家在整合基层医疗和医院医疗时所面临的共同挑战。

从失败和成功中获取经验

解决这些挑战不仅仅需要医生和病人的配合，还需要媒体的支持，媒体需要向大众传播新的医疗体系的作用以及优势，让大众先了解再接受。除此之外，需要有系统化管理的团队来主导此类改革，让系统持续有效运行下去。

需要引起大家重视的是，医疗系统的整合不能急功近利，相关数据表明，短时间内想要做成的国家都失败了，比较成功的国家一般是从基础入手，坚持一些改变，注重对员工激励机制，保持员工的主观能动性，在这个过程中及时反馈、研讨和改进。

在这里列举一个英国早期医疗改革失败的案例。英国在1980年和2000年也进行了医疗机构的整合，在整合的过程当中，他们重心没有放在病人上，而是放在医院上，以及医院的医生和护士，忽视了病人的教育和医疗质量的监督，外加媒体参与的时间比较晚，待这个系统运行出现问题的时候，这个时候媒体发挥，他们只会报道一些负面的消息，从此便行成恶性循环。而加拿大的医疗系统整合则是按照规划，逐步的协调好医生、病人、媒体、医院等各方的关系，最终实现了比较好的效果。

最后，我们再来分享近期香港医院管理局的一个数据，以新界西为例，患者更换关节需要等待大约91个月，虽然香港的公立医院费用是由国家支付的，病人只需每天支付100港币，但是91个月的等待时间，对于病人来说实在太长，病人忍受痛苦的时间长了，生活质量必将下降。因此，医疗系统资源必须要实现有效的分布和整合，才能提升患者的就诊体验。

文|王晓行

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