首都医科大学教授刘炫麟：全球五个国家的基层医疗经验，对我国农村医疗卫生人力培养有何启示？

首都医科大学卫生管理与教育学院刘炫麟教授

5月17日-18日，动脉网“2017中国基层医疗创新实践论坛”在成都召开。首都医科大学卫生管理与教育学院刘炫麟教授以《农村医疗卫生人力培养的国际经验与启示》为主题，发表了主题演讲，本文对其中的精彩内容进行了编辑整理。

嘉宾介绍

刘炫麟

首都医科大学研究生导师、中国卫生法学会常务理事、国家卫生和计划生育委员会基层卫生司指导组专家。

演讲看点

一、中国基层医疗卫生现状：患多医少，任重道远

二、国外基层医疗探索：美国、日本、澳大利亚、泰国、南非

三、未来应该如何创新

中国基层医疗现状

一、医疗机构多，患者多，人手不足

截止到2016年11月，我国医疗卫生机构已经超过99万家。其中，医院有28000多家，占总体的2.90%，基层医疗卫生机构占据绝对主流，超过93.81%。四川省医疗卫生资源总量、医院数量、基层卫生机构数量均排在全国31个省市的首位。

每年，我国各类医疗卫生服务机构的诊疗人次都在增加，但增加幅度是不一样的。基层医疗卫生机构诊疗服务人次增长最慢，但这里却有较大的需要服务群体。全国有超过1000万的医务人员，但只有350多万来自基层医疗卫生机构。

按照国家统计局的信息统计，目前我国农村区域占总体的94.7%。这意味着，占据医疗卫生机构总体93.81%的基层医疗卫生机构，只拥有占总体34.56%的医务人员，但要服务94.70%的农村区域。可见，基层医疗服务不仅压力很大，而且任重道远。

在基层医疗里面，有很多跟互联网医疗密切相关的例子，比如远程医疗。实际上，大部分国家均将远程医疗限定在复诊（非首诊）病人。但在较为偏远地区或其他特殊情况下，首诊也被允许，存在例外情况。这个例子在一定程度上说明，我们用城市的效率性思维模式去思考农村的医疗卫生问题，常常会存在一定的偏差。

二、社区卫生服务中心运营能力不足

目前，我国的医疗卫生机构分布不均衡，卫生人力资源（尤其是基层）分布不足。以北京为例，北京10个远郊区有3400多个行政村，其中900多个都是空白村。

什么叫空白村？即整个行政村没有一所社区卫生服务站，也没有一所村卫生室。从近十年的调研数据来看，用社区卫生服务中心设站的方式，也只能解决其中一部分地区的问题，并不具有普遍的推广价值。

例如，北京某郊区曾在其下辖的一个乡镇进行试点，派出了8个社区卫生服务站，最终回收了7个。社区卫生服务中心发现，派出的服务站运营服务能力跟不上，最后又不得不回收过来。

基层医疗卫生服务能力是必须要关注的问题。为什么基层医疗卫生服务能力上不来？最突出问题就是基层医疗卫生服务的职业吸引力不高，医务人员的积极性和创造性没有被充分激发出来。

因此，未来农村卫生服务队伍的建设与可持续发展，人才培养和提高职业吸引力将成为两个关键环节。未来农村一定会有一支新型的医疗卫生队伍，但这里有一个无法回避的问题，即基层医疗卫生领域的人从哪里来，如何做？

国外基层医疗探索

以上这些问题也并非我国特有。其他国家在基层医疗领域也存在同样的问题。以美国为例，美国的医疗卫生机构总量虽然可以完成整个医疗服务，但在基层农村区域同样人才匮乏。下面看一下他们的解决方案。

美国：先后通过4个计划来培养基层医疗卫生能力：

1.医生短缺地区计划(Physician Shortage Area Program)

2.农村医学教育计划(Rural Medical Education Program)

3.农村医学教育和实施发展项目(Rural Education and Action Development )

4.乡村医师协助计划(Rural Physician Associate Program)

美国首先采取的措施便是本地选拔，对农村人员进行激励。第二是要有农村背景，学习农村医学课程。之后还有到农村社区考察和实习，并为医疗人员配备农村医疗的导师。在美国，医生的选拔非常严格，首先要有职业资格认证，之后还要有技术资格。

另外，资金的投入同样必不可少，需要有专项资金的支持；医生必须要经过全科医学培训后才能上岗。在规模控制的同时，也要注重质量。

日本：中央和地方共同筹建自治医科大学

 在日本，农村医生短缺问题非常严重，其单位人口医生数在30个OECD（经济合作与发展组织）国家中排名非常靠后。

日本采取让中央和地方共同筹建自治医科大学（中央和47个地方政府AA制）。同时，47个地方政府共同出资建立了一个资金池，这些资金将用于学校管理与学生培养。每年，每个地区仅仅能拿到2-3个名额。

也就是说，一年下来全国也就只有100个名额左右。

但这样的策略在中国并不现实。今年北京市卫生计生委与一所大学也成立了这样一个基层医疗班，尽管一个班就预计300人。但中国很大，算下来每个区县也就3个人。要知道，一个乡镇就差不多有30个行政村。

日本的这个医科大学实行的是6年制培养，学生需要签订合同，服务期9年。学院会让学生到农行村地区临床实习，熟悉农村工作环境，同时还有3年的综合医院的岗位培训。最后一个，就是政府作为主管部门，要管分配，而且要监督这种履约的能力。如果违约，学生要退还教育费用，还要加收每年10％的利息。

其他国家：澳大利亚、泰国、南非

未来如何创新

国外有国外的实情，中国有中国自身的特点。中国要如何才能学得实，下得去，留得住学生呢？这几年，很多省份也努力和试点，主要有这三点措施：

• 1.开展订单式项目的人才培养（北京、山西、江苏等省市），加强项目管理与评价；

• 2.加大资金投入，履行对公民健康权的政府给付义务；

• 3.提高基层医务人员的待遇水平，创新工作新机制，提高职业吸引力。

 基层医疗卫生又分为三级。最低一级是村一级，是网底，很多互联网医疗的服务项目都需要与这一层对接，这里的服务谁来承接便成了最难的问题。

在城市方面，医生职称晋升是有渠道的。但乡村医生就不同，执业几年和执业几十年几乎没有什么差别，没有相应的晋升计划，这是不公平的。

不仅如此，在医院的医务人员发生医疗损害，可以由医疗责任保险予以分解，但对乡村医生来说，一旦发生医疗损害，他不仅要面对停业的问题，甚至还要面临家庭破产，因为很多地区还没有建立相关医疗损害风险的分担机制，如医疗责任保险、赔偿基金和互助金等。

另外，当前乡村医生的养老问题也没有得到彻底解决，而这个群体的收入并不高，他们是有后顾之忧的。尽管很多省份在通过政府购买服务适度增加乡村医生的收入，但实际上全国乡村医生的补助仅在几百到几千不等，个别地区甚至没有任何补助。

如果连日常的生计都存在困难，那么这群人怎么能够去尽心尽力的服务这个行业，怎么去做慢病防治等较为繁重的公共卫生服务呢？

通过各级政府和其他有关单位的努力，基层医疗环境将逐步得到改善。预计到2025年，我国的基层医疗卫生人力将获得较大程度的提升，也可能给互联网医疗事业带来新的提升。

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