当保险遇上大数据和人工智能，会擦出怎样的火花？

我们经常会在朋友圈看到“水滴筹”、“轻松筹”等平台的筹款信息，筹款信息背后是某个家庭或个人面临的巨大的医疗支出压力，“因病致贫、因病返贫”现象也时有发生。这些现象背后，实际上折射出了当下医疗保障体系不健全的现状。

一个完善的社会医疗保障体系应该包括国家保障、社会保障和商业健康险体系，商业健康险作为国家医疗保险的补充，共同为社会居民提供全方位、多层次的保障。

我国的商业健康险虽然起步晚，但是发展很快。在发展的过程中，不仅吸收了国外、其他险种的优秀经验，也将信息技术应用到商业健康险领域，促进商业医疗保险的健康发展。

HLT Insurance公司，是商业健康险市场的新锐，其利用大数据和人工智能技术为保险行业“赋能”，提供从险种设计到核保理赔的保险全生命周期服务和解决方案，让保险更智能，实现“平等保障，守护健康”的目标。

动脉网采访了HLT Insurance总经理李伟和业务总监李羽涵，两位详细介绍了HLT Insurance的技术特点、产品/服务、商业模式和发展规划。

HLT Insurance总经理李伟（左） 业务总监李羽涵（右），受访者供图

大数据、AI技术与医疗保险擦出火花

HLT Insurance隶属于开心生活科技（HappyLifeTech），在过去的几年中，这家公司深耕医疗大数据处理技术及人工智能技术领域，基于海量真实世界数据观察，进行了超过13亿次疾病图谱训练，建立了3000个以上专科疾病模型。

基于这些技术和经验积累，HLT Insurance自主研发了健康预测评分模型、智能投保机器人、智能医学核保引擎、智能理赔引擎等产品，构建了数据技术驱动的全流程健康险开发解决方案，大幅提升了以客户需求为中心的差异化健康险开发和客户服务运营效率。

李羽涵具体介绍到，HLT Insurance当下业务主要分成三个部分：其一是健康保险科技赋能服务，如智能核保、智能理赔、OCR辅助数据录入；其二是基于医学知识图谱的新型险种开发；其三是与地方政府或医保部门合作，进行医保政策制定，或提供其他的技术支持。

具体而言，保险科技服务包括智能医学核保解决方案、智能理算引擎。核保解决方案中的智能投保机器人可以在线实时问答互动，智能匹配承保条件；智能核保引擎可以快速、准确地录入健康数据，并根据疾病预测模型预测综合核保风险。

而在理赔阶段，通过数据直连、OCR识别、人工录入等方式，基于海量医疗大数据词库的自动结构化/归一算法，进行医学数据处理；同时灵活匹配复杂的产品规则，进行不合理用药审核、医疗临床路径合理性检测、医疗欺诈识别、DRGs控费等服务。

HLT Insurance同时和保险公司合作，开发真正意义上“千人千面”的健康保险产品。

李羽涵说，传统的健康保险基本只覆盖健康人，真正需要健康保障的人要么无处投保要么只能“绕过”风控体系带病投保，这样的现状造成国民对保险不信任，保险公司又更加保守的双输局面。

数据驱动的健康险设计则是基于疾病人群统计、疾病风险因素和诊疗路径分析，构建基于医疗大数据的疾病风险模型，然后针对疾病风险人群进行风险精算，并制定产品条款和医疗服务打包，在核保理赔、产品发布销售和控费过程中也会提供数据驱动的精准服务。

而与政府及医保管理部门的合作是一项更具社会意义的方向。目前国家医保以地区统筹为特点，不仅仅是控费上的需求，同时需要结构性的报销政策调整，比如某地区的某类癌症发病率高，那么医保基金管理部门就需要在医保政策上对这类疾病有一定的倾斜。

互联网医疗等新医疗服务模式出现之后，医保也可能想做覆盖，那么它也需要设计符合当地实际情况的医保政策，并以卫生经济学、药物经济学为基础制定规则，这背后起关键作用的也是对大数据的处理及分析。

从业务层面而言，HLT Insurance所在的赛道入局者众多，其中不乏平安医保科技、众安科技等明星公司，HLT Insurance将如何在市场脱颖而出呢？李伟告诉动脉网，技术积淀、尤其是在大数据和人工智能技术方面的沉淀，是HLT Insurance有信心为保险生态 “赋能”，形成独特竞争力的基础。

具体而言，HLT Insurance的核心优势表现在四个方面，其一是对复杂医学文本的认知处理能力。众所周知中国医院众多且信息化水平参差不齐，医疗文本记录不是一个通用模板，造成病例文本非常复杂，保险公司很难有效识别医疗文本的价值，需要技术公司做支撑。即使是当下大热的医疗AI技术，也不得不面临病例文本的“坑”，要先过电子病历结构化这一关。

李羽涵举例说，此前多家媒体报道IBM Watson在日本与保险公司合作，将人工智能技术应用于核保理赔，大幅度提升了保险理赔工作的效率。尽管AI应用于保险服务还不是行业普遍现象，但这在一定程度上指明了未来的方向，如果该模式想要在国内复制，最大的挑战可能还在于处理中国语言体系下复杂的医疗文本，而这正是HLT Insurance所擅长的。

优势之二是HLT Insurance基于海量真实世界数据构建了疾病知识图谱，可以通过大数据分析为客户分析、险种设计、医疗控费、理赔风险管控等环节提供决策支持，比如剖析参保人群的费用驱动因素及健康情况，制定精算规则，或者找到影响医疗费用的关键因素，在保证医疗质量和服务体验的情况下精细化控费。

优质的团队和卓越的运营能力是HLT Insurance最核心的优势。HLT Insurance的核心团队成员有多年从事互联网运营和管理工作的互联网老兵，也有曾就职于谷歌、微软、BAT及全球知名实验室的资深大数据、云计算、人工智能科学家，还有医学、药学、保险领域资深的业务专家，多元化的团队，多元化的经验，让HLT Insurance有极强的产品打磨能力和执行力。

掘金万亿健康医疗保险市场

据民生证券数据，2000年-2017年，我国健康险市场规模复合年均增幅达28%，2012年-2017年，商业健康保险以38%的复合年均增速快速增长，是保险行业增速最快的险种。2017年健康险原保险保费收入达4389亿元，是2012年的5倍。其占人身险保费收入的比重也不断增加，至2017年比重达16.4%，占总保费比重12%。

广发证券研报则指出，商业健康保险日益成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，比如在城乡居民基本医疗保险制度方面，政策鼓励引入竞争机制、以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

在城乡居民大病保险方面，采取商业保险机构承办的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

在长期护理保险方面，探索建立多层次长期护理保障制度，积极引导发挥社会救助、商业保险、慈善事业等的有益补充，解决不同层面护理需求；鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理社会保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

从健康险公司诉求而言，主要是降本增效和新产品、新市场的拓展，保险科技公司的出现满足了这种需求。

比如智能核保理赔服务可以降低保险公司的人工成本，基于精准风控模型的险种设计则能打开未被开发的蓝海市场。

对于健康险行业而言，现在可能是一个非常好的开始，既有人口结构调整、消费升级等“基本面”利好，在经过数年的市场教育，尤其是“百万医疗险”大热之后，民众对医疗健康险的接受程度也越来越高。

除此之外，我们看到商业健康险市场上有大量的创新模式，比如与医疗服务结合，与健康管理结合，与医药零售结合等。商业健康险正日渐成为重要的医疗支付方和医疗资源调度方。

所以未来的健康保险并不只是一个单独的产品和服务，而是需要和体检、医疗、健康管理、科技、以及养老等广泛结合的庞大体系；健康保险产品提供风险保障和经济补偿，而相关的服务体系决定了未来居民的医疗甚至是生活质量。这其中，医疗大数据、医疗人工智能技术将发挥重要作用。

李羽涵也表示，从国外的经验看，商业健康险还有非常多拓展的可能性，比如管理式医疗（HMO）、药品福利管理（PBM）及责任医疗组织（ACO）等，商业健康险的创新在于与医疗健康服务各环节的融合与联通，才能更好地为付款人、被保险人及其他利益相关方创造价值。

李伟则指出，目前HLT Insurance已经与包括太保安联、泰康、阳光保险、华夏保险等十多家保险公司开展了合作，为其提供保险科技服务；与之合作开发的病种保险产品如少儿血液病、乳腺癌、甲状腺结节、肺结节等产品也即将上线。

言及HLT Insurance公司的未来发展规划，李伟称公司将持续强化技术能力，丰富保险科技服务和产品，持续以大数据、人工智能技术为健康险市场“赋能”，陪伴行业持续成长，实现健康险“平等保障，守护健康”的目标。

文|高康平

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