DRG专栏系列之一：DRG支付体系构建的国际经验借鉴（综述篇）

刘芷辰动脉网 2019-04-18

2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（下简称：《通知》）。

《通知》表示：为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

基于这样的背景，动脉网邀请到DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士，用长期专栏的形式，针对DRGs付费体系进行深度探讨。本篇为第一期个人专栏。

刘芷辰博士

医疗支付制度改革的机理，是通过不同支付方式所产生的直接或间接激励，改变供方和需方行为。不同的支付方式可能引发不同的医疗行为，从而引发从“保障服务供给”和“控制医疗费用”的角度进行支付制度选择的问题。

一、DRG支付制度的内涵与特点

按疾病诊断相关分组预付费制度（DRG-PPS）是在国外被很多国家广泛应用的支付制度，是指在DRG分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此对医疗机构进行预先支付的一种方法。通过DRGs实现病例“标准化”来实现同组病例统一支付标准。因此DRG本质上是一种按病组打包的定额付费。

与其他支付方式相比，按DRG付费根据预先设定的DRG支付标准付费，迫使医疗服务的供方（医院）获得利润的方式由既往的增加产出变成进行成本控制，医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率才能得到结余，获取收益。

药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效运行，从而引导医院通过缩短平均住院日、降低患者的诱导性医疗消费，进而控制医药费用不合理增长。

图1 DRG与其他支付方式的区别

二、全球DRG支付体系的核心要素：国际经验借鉴

目前，国际上实施DRG支付制度的国家和地区遍布世界各地。各国引入DRG的主要预期目的为：

1）提高医疗服务透明度，便于医院和医保监管部门监测医院的支出，甄别高效率服务；

2）激励高效率、低成本的医疗服务行为，鼓励资源高效利用。具体表现在提高工作效率、员工积极性、服务环节透明度，降低等候时间和住院天数，增加患者选择，保障医疗质量，鼓励医院间的竞争等。

DRG支付制度的改革本身，不止是制度设计，还涉及到相关配套监管、组织保障、法律保障、技术保障等诸多方面，是一个成体系的系统性工程。

由于各个国家和地区的制度不同造成了DRG版本的多样性。综合各个国家的DRG支付体系特点，可以概括出全球DRG支付体系的核心要素如图2所示：

图2 全球DRG支付体系的核心要素

1、DRG范围界定

从1983年美国Medicare将包括23个MDCs的470组HCFA-DRG体系应用于医保付费以来，DRG陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进。目前全世界应用DRG的国家已接近40个。

不同国家在引入DRG支付体系时，都会结合本国实际国情、疾病谱特点等进行DRG版本的本土化改造，因此，对DRG适用范围（如是否包含精神疾病、住院天数的界定、是否包含日间手术等）、用于DRG支付的医疗机构范围与病组范围等的界定是DRG支付体系构建的首要前提。

2、数据收集与分析

从全球范围来看，DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别，根据DRG成本信息，得出不同DRG组别同质性是否高，如果不高，是否应该分为不同组。

因此，病案首页数据与成本数据的收集与分析，对于DRG正确分组与确定权重至关重要。以丹麦为例，Dk-DRG体系主要就是由“DRG分组逻辑加成本核算组成”，这一体系既反映丹麦临床实际情况，又反映丹麦医院的成本结构。

1. 病案首页数据

病案首页数据质量的关键难点是诊断编码和操作编码的规则制定、维护机制以及与分组器的适用性，编码的准确性问题等。虽然各国的分组逻辑各有差别，但总体逻辑基本相似，DRG是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组。

病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果，也是患者支付DRG组别的依据。规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性，还可以保证DRG支付制度的有效运转，从而避免因编码错误而产生的不必要的医疗保险金的损失。

2. 成本数据

高质量、准确的成本核算数据是测算出精准的DRG相对权重的基础，而DRG相对权重的准确性很大程度上影响了DRG付费系统的有效性和公平性。如果相对权重值偏高，难以刺激医院通过改善治疗方法而提高效率。反之，如果相对权重值偏低，医院可能会牺牲医疗质量来降低医疗成本。

鉴于上述原因，实施DRG之后各国纷纷开始定期收集医院成本核算数据来测算并不断更新DRG权重。

3. 强制成本核算体系

Barbara O. Wynn & Molly Scott (2008) 的研究认为，不同的成本核算方法（国际上目前常用的成本核算方法包括自上而下的分摊（英国）、自下而上的分摊（德国）、费用成本转换（美国）三种不同的成本核算方法）会对DRG的相关权重测算产生不同的影响。

因此，各国在引进DRG支付体系时，都启动了国家层面的成本核算体系的构建。通常情况下，各国会结合本国的实际医疗成本数据核算系统情况和数据质量情况来选择采用哪种方法的成本核算体系，也会权衡考虑不同方法的投入产出比。

另外，DRG 相对权重的计算需要对DRG成本补偿的范围进行界定，成本补偿范围的差异必然会导致 DRG 相对权重的差异。

4. 数据准备与数据质量监管

通常情况下，为了保证数据采集与分析的准确性、标准的一致性，各国在启动DRG支付体系之前，需要提前3~5年启动病案首页、医疗术语名词、疾病诊断与手术操作编码与成本核算相关规则的制定、数据采集与分析等筹备工作。

并在数据基础规则统一的条件下，对符合DRG支付方式范围的临床和成本数据进行收集与分析，构建数据库，对这些数据进行整理、清洗，保证数据质量（各国在实施DRG支付体系构建时都会成立专门的部门负责对数据的搜集、处理、以及监管和审核等工作），最终进行分析，确保分组数据的样本大小和样本的基本特征等。

德国DRG支付制度改革的一个很重要的经验就是数据基础建设，可得、及时、准确的成本、临床、病案等数据基础是改革是否成功的决定因素之一。好的数据基础需要花时间来构建。

另外，DRG系统本身的持续进化和更新本身还需要大量数据的积累，以更好的实现对于病种分类的不断改进，对于严重程度的评价与监督，以及对于存在变异性很大的数据的规律性的总结与验证等。

3、DRG分组

基于收集的数据与分析的结果，确定符合本国国情和特点的分组逻辑并开发出相应的分组器，对每个患者进行DRG分组，分组的依据主要包括疾病诊断的疾病类型信息，手术操作治疗方式信息，病例个体特征和疾病严重或治疗复杂程度信息，如病例的年龄、性别、合并症、并发症、出院转归状态等变量来反映。并结合DRG分组结果及疾病严重程度，计算及确定DRG权重系数等。

DRG分组过程的难点是对疾病严重程度的判定，即判断患者是否伴有重要的并发症或合并症（MCC）、伴有一般的并发症或合并症（CC）、或不伴有CC，以区分患者的病情轻重。

同样的病种和治疗方式，由于年龄不同、是否伴有MCC或CC或者没有CC都会影响到患者的最终分组结果。因此CC和MCC更多的反映了病例之间的疾病严重程度、整体治疗方案、医生诊疗水平以及消耗医疗资源和预后的不同。

如果在DRG分组过程中，不能准确通过其他诊断反映病人病情的实际严重程度，势必影响DRG分组的科学性以及权重计算的科学性，也会影响医疗费用中医保基金的支付标准的确定。为了更好的区分疾病的严重程度，澳大利亚AR-DRGs体系除主要诊断外，对每个病人的病案记录中的其它诊断都通过模型化的方式进行疾病严重程度的区分研究。

另外，各国还需要结合临床科技发展与实际成本消耗的不断变化，对DRG分组器及相应的分组权重每年进行更新与持续优化。

4、DRG定价

根据分组与前期收集到的各种数据信息，对不同的DRG分组进行基础费率和支付标准的测算。

通常情况下，在刚开始引入DRG支付体系时，基础费率的使用可以区分国家、区域或者医院三个水平，在试点初期，会在医院层面制定各自的基础费率，经过几年的过渡之后，基础费率会逐步实现在各医院之间、各地区之间的趋同，最终形成每年根据法律和国会制定的国家支付的统一的基础费率。

同时，DRG的定价还需要结合特殊情况，包括极端限外值（outlier）的处理，医院等级、地域、教学等特殊情况加成或补贴，除外服务或药品／耗材目录的制定等，通过在DRG支付政策制定时进行协商谈判以确定最终的实际补偿标准以及定价支付范围。

以德国为例，德国的G-DRG系统是向医疗机构分配医保基金的最基本方式，通过G-DRG系统每年大约分配85%的财政资源，是国际上基于DRG方式支付医疗费用最多的国家之一。

德国的G-DRG给每家医院的支付总额测算方法如下：总补偿费用=相对成本权重×州基础费率＋额外费用＋超出住院天数的加收费用－短期住院和转院的病人的扣减费用。

并对加收额和扣减额的测算方法有明确规定，具体而言：对长期住院病人的加收额为界内值制定上限临界值，超出上限临界值的（边际成本），每天收取额外补偿费用；对短期住院病人的扣减额为界内值制定下限临界值，低于下限临界值的（主要服务项目的支出），每天扣除费用。

另外，德国还构建了关于DRG支付的两级谈判机制（包括联邦层面和地区层面两级），主要由疾病基金协会与医院及其联盟组织代表各自利益群体展开。协商谈判重点围绕费用支付和医疗服务质量监控两方面展开。

如果双方不能达成协议，则由联邦联合委员会来裁定。具体谈判流程如下图所示：

图3 G-DRG支付体系的谈判机制

5、DRG监管

针对DRG 支付可能引发高编码、分解住院等负面影响，各国都会采取一系列监管措施进行积极的防范，包括数据质量监管、费用控制措施和医疗质量监管、医疗效率监管及成效监管等。

各国还结合其强大的信息化系统构建起相对完善的监管指标体系，实现对DRG的实时监管，并针对一些表现好的医疗机构给予奖励，而对表现不好的医疗机构给予惩罚，以达到更好的监管成效。

6、配套保障

各国在实施DRG支付体系时还需要制定相对完善的法律保障体系，并专门组建不同的专业组织机构承担诸如分组器开发与维护、数据的收集与分析、DRG定价谈判的组织等不同的工作。因此，配套的法律与组织保障也是DRG支付体系构建的重要组成要素。

以德国为例，在引入G-DRG时，专门成立了专业的组织机构并通过法律对各个机构的职能分工及相互配合运作机制进行了明确的规定，具体如下图所示：

图4 德国G-DRG支付体系的组织保障及分工运转机制

为确保DRG支付的顺利开展并取得预期效果，德国还颁布了一系列法律措施，从不同角度对DRG支付与运行过程中的关键环节和相关规则进行了法律界定，如确保医院可以更好的以企业身份行使劳务价格与医疗产品价格谈判的权利；对医疗支付价格中是否纳入资本成本等进行了明确的规定；各医院的价格是否相同；决定初始价格的规则以及向标准化价格靠近的规则；预防不利影响的措施等。从而有效保障了德国DRG从引入，到平稳过渡，最终取得了显著成效，成为各国引入或推进DRG支付体系时重点参考的成功案例。

文 | 刘芷辰

编辑 | 郝雪阳

微信 | hxy942416176

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