DRG专栏系列之二：DRG支付体系构建的国际经验借鉴（临床数据篇）

From 刘芷辰动脉网 2019-04-18

从全球范围来看，DRG系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRG组别，根据DRG成本信息，得出不同DRG组别同质性是否高，如果不高，是否应该分为不同组。

因此，病案首页数据与成本数据的收集与分析，对于DRG正确分组与确定权重至关重要。本专栏将分别对病案首页数据和成本数据的收集与分析的国际经验分别进行介绍。（历史回顾：《DRG专栏系列之一：DRG支付体系构建的国际经验借鉴（综述篇）》）

DRG资深专家、复旦大学公共管理博士后刘芷辰博士

一、何为病案首页

病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，病案首页中的项目基本上涵盖了患者的全部基本信息和进行 DRG分组所需的全部信息（包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等），是实施 DRG 的依据。

病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性将直接影响DRG分组的质量和使用分组后的效果。因此，医务人员需要使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在病案首页中，形成关于患者病例的数据摘要。

二、病案首页核心信息与DRG分组的关系

在病案首页中，应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。这是DRG分组的重要依据。DRG分组的核心思想是基于共性，分组依据信息中最重要的是患者的诊断，对疾病和诊断而言，共性体现在类归属的一致性。

因此，实施DRG必须选择适当的疾病分类方法。实际的DRG分组过程，需要借助计算机进行处理，因而要将DRG的分组过程进行“编码化”（coding）。不同类别的病例通常使用疾病诊断编码来区分，不同的治疗方式使用操作分类编码来区分，而患者的个体特征则以患者的年龄、性别、出生体重（用于新生儿病例的分类）等来表示。显然，疾病的诊断和相应的操作称为DRG划分病例的关键“轴心”。

另外，疾病诊断和手术操作编码不仅是制定 DRG 的基础，也是决定患者支付 DRG组别的依据。

据美国1996年的财政年度医疗保险估计，错误的赔付率(主要是基于疾病编码的错误) 是14%，合计232亿美元；1999年错误赔付率是8%，合计135 亿美元；2000 年的错误赔付率是6.8%，合计119 亿美元。

美国医疗财务管理局希望到 2002年错误赔付率可以降至5%。根据美国监督总局报告，这些错误全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。

因此，规范统一的疾病诊断和编码不仅可以提高DRG分组的准确性，还可以保证DRG支付制度的有效运行，从而避免因编码错误而产生不必要的医疗保险金的损失。

三、国际疾病分类编码的发展

早在18世纪，澳大利亚基础统计师Sir George Knibbs就开始尝试对疾病进行系统性分类。1891年，国际统计学会成立了面向死亡原因分类的专业委员会，主管巴黎市统计事务的负责人Jacques Bertillon 出任主席。

1893年Jacques Bertillon将1853年提出的一个统一的死亡原因分类方法提交到国际统计学会在芝加哥举行的会议上，这个方法被接受，并被称为Bertillon死亡原因分类法。

随后，这个方法被多个国家和许多城市采纳。1898年，在渥太华举行的美国公共卫生协会会议上，美国等北美国家接受了Bertillon死亡原因分类法，并建议对其每10年修订1次。1946年，WHO接管了这个分类法的修订工作。自第6次修订本开始，这个分类法开始融入疾病分类。1975年，WHO发布了名为国际疾病分类第9次修订本的版本，简称ICD-9，这个版本在世界范围内得到了广泛的应用。1992年，WHO发布了第10次修订本，定名为“疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本”，简称为ICD-10。

ICD-10在确定分类时主要参照病因、部位、病理及临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等），这些性质分别构成了独立的分类基准，称为分类轴心，国际疾病分类ICD-10是一个多轴心分类系统，分类通过编码标识区分不同的类，基本类通过一个3位类目编码标识，每个类目可进一步划分多达10个亚目，亚目用第4位码标识。

编码的第1位码使用字母，第2位到第4位各用一个数字，第4位和第3位之间使用一个小数点分隔。例如编码“H25.0”,“H25”是类目，这个类目规定所有“老年性初期白内障”归类在这个亚目下。亚目比类目具有更多的细节，但亚目一定归属到某一个确定的类目。

ICD-10的分类具有分层细化结构，并且编码具有互斥性，一种疾病情况只能在一个类下找到恰当编码。这与DRG分组需要依靠对住院过程进行编码，即对每个住院病例通过一组代码记录并表示该次诊疗的信息的思想不符合。

因此，国际疾病分类系统ICD 10在发布时即表示，其建立的目的是“允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统的记录、分析、解释和比较”。“ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些控制”。这是在ICD-10第二卷中关于ICD-10用途的概括描述。

为了满足不同使用要求，必须对ICD进行适当形式的扩展，即编码细化。编码细化的动力主要来自两个方面：

其一是临床医生根据临床工作对诊断的表述需求。国际疾病分类对其用于类划分的编码有对应的文字说明，这些说明文字有些与诊断名称相同，有些类似诊断名称，有些则与诊断名称相去甚远。在应用疾病分类编码时，一个很自然的需求就是要让实际临床诊断在形式上和内容上靠近疾病分类。

而在实际工作中的情况正好相反，需要接纳一些规范术语或事实标准应用短语，并以之为基础形成与编码对应的诊断名称。这样的结果必然导致可能有多个侧重不同临床病情的诊断名称归属于一个亚目下，为在编码上区分这些诊断名称，需要为每个诊断赋予一个独立编码，即，产生分类编码的细化扩展码。

另一个编码细化动因来自于对分类和编码的应用。国际疾病分类系统具有预设的分类轴心，固定的轴心使用顺序及测度，这些规则并不是普遍适用的，WHO在疾病分类系统的说明中特别说明了这一点。

其他统计模型，如DRG，虽然也是基于病种分类，并且借助了国际疾病分类模型，但在细节上是有差异的，消除这种差异的一种技术手段就是对国际疾病分类进行细化扩充，从而产生细化编码。

综上所述，无论划分方法，还是所用名词术语，以及分类粗细程度，亦或记录表达能力等，ICD-10都与临床需求有差距，对于DRG及其它评价分析模型同样如此。因此，各国在推行DRG时，都根据各国实际临床需求情况对国际疾病分类进行了系统性扩展需求，衍生出不同国家自己版本的“临床版”(Clinical Modification, CM)。

临床版是为了更好地刻画患者的临床情况而开发建立的系统。扩展后的国际疾病分类“临床版”建立有前提和基本要求，包括：编码不能与标准版冲突，能够以适当的方式继承和沿用标准版的编码原则，能够简便快速地转换到标准版，不能影响对标准版的使用等。

四、国际手术操作分类编码的发展

ICD的产生及发展已有100多年的历史，早期的国际疾病分类并没有手术分类，但随着人们对医学的认识以及对医院病案信息加工的深入，使得人们认识到，需要有一个编码系统作为国际疾病分类的补充。

美国在1959年就编辑了手术操作分类作为ICD的补充。手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。无论是在医疗、研究、教学、管理，还是在医疗付款、临床路径、医院评价等方面的应用，手术操作分类同疾病分类一样具有同等重要的作用。

后来，WHO 认识到各国对医疗操作分类的要求，于1978年出版了试行的《国际医学操作分类》（International Classification of Procedures in Medicine, ICPM），包括诊断、检验、预防、外科手术、其他治疗和辅助过程等。

1980年初期，WHO 决定不再对ICPM进行更新，其原因主要在于这个分类没能像ICD-9一样获得全世界的一致认同。由于在后续的20多年中，尚未形成各国统一的手术操作分类，一些国家开发了自己的标准，但往往互不兼容。

2006年底至2007年初，WHO决定开发国际健康干预分类(International Classification of Health Interventions，ICHI) 。ICHI 大部分源于《澳大利亚健康干预分类(ACHI)》，这是澳大利亚版 ICD-10 的一部分。

而ACHI 基本上是基于ICD-10 和 ICD-9-CM 美国扩增版而创建的。2010年，ICHI的结构、内容的模式和编码规则最终确定。2012 年10月发布了ICHI的alpha版。2017年将更新为β版，到目前为止尚处于测试阶段。

1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第9版的临床修订本（ICD-9-CM）。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的报告、报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。ICD-9-CM共分为三卷，第一、第二卷完全与ICD-9兼容，但在编码的第5位上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对国际医疗操作分类的改编，为了保持其与临床和当代科学的同步发展，每年都对ICD-9-CM-3进行修订和补充，纠正错误并增加新的条目，所列内容更新更全。

ICD-9-CM-3手术操作分类系统的编码组织结构沿用ICD-9的三层树型结构，第一层是类目，编码形式采用2位数字（00-99）；第二层是亚目，编码形式采用1位数字（0-9）；第三层是细目，编码形式采用1位数字（0-9），部分亚目中未定义该层细目。每个细目作为最终分类，同时可以包括同类手术操作的不同术式。

该分类体系聚类性强，便于数据统计，但存在编码精度较粗不利于深层次应用的问题，在实际应用方面，临床，科研需要精度较高的编码。

随着国际疾病分类第十次的修订，美国开展了相关研究，开发制作了适用于临床的疾病和有关健康问题的国际统计分类临床版（International Classification of Diseases Clinical Modification of 10th, ICD-10-CM）和手术操作分类（International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Coding System, ICD-10-PCS）。并在2015年10月正式替换为ICD-10-PCS。

对上述几个主要的手术操作分类系统进行对比分析，如表所示：

综上所述，上述几个主要的手术操作分类方法各有特点，ICD-10-PCS 覆盖范围更广、ICHI 则更为基础，ICD-9-CM3的临床适用性最强。

五、病案首页数据质量与正确分组的关系

DRG是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组，DRG分组后的病组平均住院日、平均费用等数据的准确性依赖于该地区同病种病例的数据量及数据质量。因此，提高病案首页数据质量，规范病案首页填写与编码行为，对于正确分组十分必要。

尽管各个国家的DRG版本都结合各国特点有本土化设计，但总体而言，分组逻辑和方法大体相近，包括以下几个步骤的分类策略：

先将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC（Major Disease Category, MDC指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果）；然后综合考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为ADRGs( Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRGs 是指主要诊断或主要操作相同的病例，或从分类过程上看，指只利用主要诊断和操作进行分类，而未考虑病例个体特征、合并症和并发症的病例类别。1个ADRG中包含1个或以上的DRGs) ；第三步综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将ADRGs细分为DRGs。

MDC划分的过程通常只使用主要诊断编码，从MDC到ADRGs的过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码，而从ADRGs到DRGs这个过程则会用到其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量。具体如下图所示：

DRG分组过程与编码之间的关系

因此，DRG分组过程本身对病案首页的数据质量，尤其是编码的数据质量要求极高。以CN-DRG分组方案所需要的病案首页数据字段需求为例：

因此，加强对病案首页数据质量的管理规范，需要医院内部多部门密切配合：

临床医师应当按照要求准确填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责；编码员应当按照要求准确区分疾病分类和手术操作代码（临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码）；医疗机构应做好住院病案首页费用／成本归类，确保每笔费用／成本类别清晰、准确；信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确；同时，在应用 DRG的地区开展病案首页定期督导检查，通过督导检查不断发现数据质量问题，提出整改建议，并持续加强对医生和编码员的培训等，也是提升整个地区病案首页数据质量的至关重要的基础性工作。

六、DRG实施与高编码（up-coding）问题

高编码（或称为编码过度、编码升级、低码高编）是指为了提高卫生服务提供的补偿而对患者的资料进行错误的编码和分类。这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。在实行DRG定额支付后，面对强加的预算限制，医院可能倾向于错误编码。

由于医疗诊断中存在“医学问题的合理多变以及不确定性，诊断上的细微差别以及措词上的轻微不精确都可能造成DRG补偿的重大后果”。这些“医学上的多变和不确定性”造成了医院(医疗专业人员)和对医疗费用进行补偿的保险公司的信息不对称。因此，从这个意义上说，高编码问题在理论上不可避免，不管怎么做，都会发生。

美国在实施DRG的最初十年，每当对 DRG系统做一次修订之后，就会出现新一轮的高编码。Silverman和Skinner也论证过高编码风险广泛存在的问题,发现在25%的非营利性医院和32%营利性医院中存在高编码风险问题。

许多国家正在研究抑制这类现象的办法，例如建立奖励制度以鼓励医院正确编码。德国研究发现光靠医学记录文档难以提供足够的编码信息。但也有研究显示许多医院都发生错误编码的现象主要集中在“编码过低”(under-coding)，为此导致医院费用补偿不足，但在这方面医院比“编码过度”更为关心。因此，加强编码准确性的方法，例如，编码人员持续教育和培训等，需要明显加强。

参考文献：

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2. 2017年4月17日，ISO/TC215全会及工作组会议暨国际健康信息标准化高峰论坛DRG标准化分论坛上，国家卫计委医政医管局DRGs质控中心ICD编码组组长、北京大学人民医院信息中心及病案统计室主任黄锋演讲稿：DRG-PPS对ICD编码的应用需求。

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文 | 刘芷辰

编辑| 郝雪阳

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