FTC2019|安贞医院孙立忠：心外科建设要抓住机遇，不要被时代抛弃
在外科手术刀触及的所有人体脏器中，心脏无疑是最特殊的。心脏不停跳动，给人体提供延续生命所需要的能量和氧气。但是在外科手术进行中，心脏必须停止跳动、放空血液。
体外循环技术的出现让医生打开患者心脏后，能够从容地实施手术。孙立忠主任（中华医学会心胸外科候任主任委员、中国医药教育协会心脏外科专业委员会主任委员、中国医药生物技术协会心血管外科技术与工程分会主任委员、安贞医院心外科中心主任）指出，必须借助体外循环，是心外科手术区别于其他外科手术的一大特征，“体外循环作为一种非生理过程，对人体既是一种保护，又是极大干扰，会造成创伤。”
心外科手术的另外一个特征在于，心脏的功能特性决定了这类手术操作难度极大。一方面，绝大多数心血管手术属于修复性手术，而非普通外科的破坏性手术，医生从患者体内切除病变的组织后需用健康组织替换；另一方面，心脏在完成手术后必须立刻恢复工作，因此手术时间必须控制到最短。
心外科是医院团队建设的纽带
“任何一个其他专业，都不如心外科对于团队的依赖这么强。” 孙立忠主任指出，心外科手术需要很好的团队协作，涉及心外科、影像诊断、手术治疗、麻醉、术后监护等多个具有独特知识体系的专业。
从某种意义上讲，心血管外科医生是团队的中心纽带。术前，根据诊断资料设计手术方案，并告知各个参与科室的相关人员；术后，将患者的特殊情况告知监护室医生，确保患者顺利康复。
尽管心外科投入大、产出慢，但是作为专业龙头，心外科的学科建设会为医院其他部门建设起到很好的推动作用，是医院发展中不可或缺的一环。孙立忠主任强调，心外科是一个完整的体系，并非几个医生组成小的部门就能叫心外科，必须有相关部门的配合，才能成为真正的心外科。
在国内，心外科学科建设力度远远不够。相对于美国2亿7000千万人口，每年实施60~100万台心外科手术，我国超过人口超过14亿，每年仅实施心外科手术约24万台，手术开展数量巨大差异之下只大量未满足的心脏疾病手术需求。尽管北京、上海、武汉等地大型医院每年可以开展过万例心外科手术，孙立忠主任强调，这并不是专业发展的努力方向。现阶段的医疗体制改革尝试将患者留在当地就医，孙立忠主任参与领导的“中国心脏外科规范化建设系统工程”正在努力将心外科技术和能力推广到三线及以下城市的医院中。
据孙立忠主任介绍，目前，县级医院的心内科介入治疗已经很普及，心外科诊疗能力却较弱，“如果医院没有开展心外科，进行心内科介入治疗会存在风险。如果患者术中出现并发症，一旦心外科治疗不能跟上，患者的病情将被延误。因此，在学科建设中，应该心内和心外协同发展。如果心外科技术无法向下推广，则心内科向下推广的幅度也会受到影响。”
心外科临床治疗中出现了新趋势
孙立忠主任在FTC2019的现场演讲中展示了2012-2017年国内心脏科手术开展情况。数据显示，尽管自2012年以来，心脏手术量保持了稳定的上升趋势，体外循环手术量却出现了与之不匹配的波动。
2012-2017年国内心脏及体外循环手术例数
数据来自孙立忠主任演讲
随着介入支架、经导管主动脉瓣置入术（TAVI）等不断进入临川应用，创伤更小的心内科手术取代了部分需要借助体外循环的心外科手术。
此外，老龄化的背景下，国内心血管疾病谱发生了改变，这也推动心外科临床治疗中出现新的趋势。
一方面，患者结构出现改变。孙立忠主任介绍说，早年，心脏外科以治疗先心病为主。随着人口老龄化的发展，在2018年全国完成的约24万例心外科手术中，先心病手术月7.7万例，仍然占比最高，瓣膜病不到7万例，冠心病不到4万例，大血管病排名第四，但增长速度加快。
2012-2017年国内各种主要心外科手术例数
数据来自孙立忠主任演讲
此外，心衰患者外科治疗比例越来越高。在过去，心衰患者以药物治疗为主，但是中国多数心衰患者是由于不同疾病导致的晚期过程，现在出现了依靠器械辅助的趋势，包括人工心脏、球囊反博等。“人工心脏可能是未来心脏病治疗很重要的一个手段，对于无论心脏移植或者非心脏移植患者，心脏辅助设备的需求都会增加。”孙立忠主任表示。
另一方面，由于冠心病、大血管病等患者多为老年人，合并心脏病患者数量增加，单一的外科手术技术无法保证患者恢复良好。例如，冠心病患者合并糖尿病、肺功能、肾功能障碍等所导致的整体脏器功能下降，在治疗中需要辅助设备。
“疾病谱和年龄结构的变化，对心外科治疗的要求更高了。”孙立忠主任指出。
未来：转变思路，心衰治疗将是重要的发展方向
疾病谱改变，心外科发展的侧重也需要响应调整。设备、耗材的更迭与手术技术进步将共同推动心外科的发展。
在国内心血管外科超过60年的发展历程中，外科操作技术并不是唯一的制约因素，往往是某个环节的材料或者设备不到位，让部分患者得不到救治。孙立忠主任认为，60多年来，心血管外科的任何一个手术进步，都是社会整体进步的体现。
孙立忠主任指出，心外科建设需要不断改变思路。在传统观念中，各层级医院都主要针对需要直接开刀的患者开展治疗。随着心外科基层建设的不断完善，将更多单一心脏疾病患者能够留在基层救治的同事，上级医院应该面向新的病种开发新的治疗方案。
以冠心病并发症为例，医院以往将冠心病患者心脏搭桥作为心外科重点，面对介入或者搭桥都无法治愈的冠心病晚期并发症缺血性心肌病，则无法施救。心室辅助装置的发展让更多的慢性心衰患者能够得到救治。孙立忠主任认为，上级医院和资深的医生在新的难治疾病创新治疗中发挥带头作用，“积极治疗以往不能治或者不愿意治的疾病”。
孙立忠主任告诉动脉网，随着学科和技术的发展，未来医院会呈现技术越来越专精、科室概念越来越模糊的趋势，“这是对患者最有利的，患者并不知道自己适合什么治疗方法，医生在专业上做得更细致的同时，通过跨科室合作制定最适合患者的治疗方案。”
此外，孙立忠主任对于技术和产品出海也谈了自己的看法。他认为，临床数量增长并不是单纯向下推广技术，结合“一带一路”等国家战略向外推广技术将带来更大的空间。
孙立忠主任指出，“有很多国家需要我们的技术和设备支持，这将为心外科专业技术人员提供更大的舞台。在过去，我们主要从国外引进技术和产品，经过多年努力，我们的产品质量有了很大改进和创新，未来可以向海外市场推进，其中潜力巨大，也是国内发展的必要。”
文 | 王世薇
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