解决失能老人支付问题，商业长期护理险下步发展的重点是什么？
吴奶奶与陈爷爷是一对老夫妻，今年都已80多岁，是福寿康·上海康普护理站的长护险服务对象。吴奶奶今年84岁，患有脑血管疾病及认知障碍，瘫痪在床多年，进食、排泄都很困难。在上海市未开展长期护理险时，由于经济等原因，一直由82岁的陈爷爷在家中照顾。
但陈爷爷也一直饱受腰痛的折磨，陈爷爷要一边照顾吴奶奶，一边自己吃药缓解腰痛，几度累倒。在长期护理险开展以后，二位经过评估成为了长期护理保险的服务对象，并接受福寿康·上海康普护理站的每天早晚各一个小时的居家上门护理服务。
经过专业的服务后，陈爷爷说道，“我现在压力真的小了很多，而且看着她现在更舒服了，我是打心眼里高兴。”像吴奶奶和陈爷爷这样的家庭有很多，他们享受着长护险的服务补贴，并给予充分肯定和一致好评......
2019年12月27日，是长期护理保险试点的第三个半年头。这三年半的时间里，从国家出台试点的宏观政策，到各地出台落实政策，再到推广发展，各界对长期护理保险的探讨从未停止。
今年3月5日，国务院总理李克强代表国务院向十三届全国人大二次会议作政府工作报告时提到：“扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年。”
长期护理保险是什么？它作为支付端存在的必要性是什么？
近年来政策是如何推动长期护理保险的？
目前我国15个试点城市长期护理险开展的现状是怎样的？面临的问题是什么？
国外的长期护理险发展情况如何？有什么地方可以借鉴？
我国商业护理险市场化的机遇在哪儿？
根据目前行业内主要关注的热点，动脉网结合我国长期护理保险发展现状，试图分析其未来的发展方向。
长护险作为支付端，是长护产业的四驾马车之一
谈及长期护理保险，就得聊到长期照护。长期照护是指，在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。
目前，我国失能半失能老年人已超过4000万，这部分人群是长期照护的刚需人群，需要有“人力”为其提供服务。在很长一段时间，这部分“人力”由医院内的医护所担任，随之而来出现了医疗资源被大量占用、医院床位积压、医保费支出成本增大等问题。
在此背景下，政府就想着如何把这部分对失能老人的服务从院内剥离出来，让这部分老人到家或机构中去养老。但没有了医保的扶持，而失能老人的养老金难以负担长期护理所需要的支出。
虽然自2005年开始，我国养老金已经实现了14连涨，以北京为例，2019年北京养老金平均已达到4157元，而北京请保姆陪护老人价格基本在每个月5000—9000元，北京养老机构针对失能老人的价格最便宜的也要每个月6000—8000元（多数在1万以上）。
未富先老，城镇化带来家庭结构小型化、空巢化，计划生育带来“421”倒金字塔型人口结构，以及年轻人在时间和精力上难以承担照护责任等一些列原因，催生了我国的长期护理保险。
长期护理保险指被保险人因为年老、疾病等原因造成身体、智力处于失能失智状态，需要专门的社会机构或者居家的照护而产生的护理费用给予补偿的健康保险。区别于养老保险，它的受众是城镇职工或城镇居民，且享受该险种前需要经过评估，获得待遇的方式除了政府直接采访护理服务，还有直接补贴护理的行为。
其实，长期护理保险是舶来品，其最早可追溯到20世纪70年代，当时是以疗养院保险的形式出现。截至目前，我国长期护理保险还处于试点状态，是否将其纳入为“第六险”各界人士还在争论中。
中国长期护理保险政策监管下三方力量的变化
但值得肯定的是长照产业的发展离不开四方力量：供给、监管、支付、服务对象。动脉网文章《4000万失能老人的长期照护去哪儿？四大方案解决照护问题》曾给出了长照供给端的答案，然而有供给，缺支付，老人依然无法安度晚年。
在支付方面，政府一直承担着兜底的任务，对特困群体实施全额补助。同时，也在不断的探索着对工薪阶级失能老年人的补助，曾推出过护理补贴等。2016年6月人力资源和社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定在江苏省南通市、山东省青岛市、吉林省长春市等 15 个地区开展长期护理保险制度试点，正式拉开了长期护理保险的序幕。
推动长护险，政策由探索、倡导，到加快、加强
长期护理问题从本质上来说就是人口结构的问题。根据国家统计局的相关数据，截至2018年我国65岁以上人口已达16658万人，占总人口的11.9%。且我国老龄化程度形势严峻，老龄化速度之快、规模之大，世界前所未有。
其实，中国的护理险自2006年便已经有了，在2006年颁发的《健康保险管理办法》里，将健康保险划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四类。其中，护理险进一步延伸出了长期护理保险。
为了解近年来长期护理保险的发展情况，动脉网盘点了近7年的政策，七年时间中央共发布了32项政策，其中有18部由国务院颁发，民政部、人社部、卫健委等相关单位也发布了2、3项。
所有政策中最为重要的一部即2016年人社部颁发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，该政策对我国近几年长护险发展起着举足轻重的作用。其他的31部政策均为夹杂在其他政策内单独的一小部分或十几个字。纵观近7年政策可知，我国推动长期护理保险从探索、倡导，逐渐至加快、加强。期间对商业长期护理保险的推动从未停止。
资料来源：动脉网记者根据公开资料整理
各年份长期照护险政策数量（国家级）
动脉网记者制图
观察以上政策，2016年随着《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的颁布，同年迎来了政策的大幅增长，从2015仅在一部法律中提及，到2016年在7部国家级政策中提及，2017年在8部国家级政策中提及。同时，2017、2018也是地方级长期护理保险政策密集出台之年，各地根据自身的经济实力及现实情况，出台更多实操性、细节性政策。
到了2019年，三年试点取得了较好的反响，社会各界对长期护理保险的呼声愈高。同时，3月份国务院总理李克强代表国务院向十三届全国人大二次会议作政府工作报告时提到：“扩大长期护理保险制度试点，让老年人拥有幸福的晚年。”这一年推动长期护理保险的国家级政策高达9项。
但在这7年的32个政策中，仅有一个是单独针对长期护理保险，其他的分布在各种养老、保险、医养等政策中，多数仅是很小一部分。且对实施细则并没有明确规定。
7年政策关键词提取 动脉网记者制图
而从内容方面看，从前期的探索、提倡、试点，发展到后期的加快、加强、扩大及个性化。政策推动的脚步更加坚定且急促。且对商业长期护理保险从前期的推动，到2019年对其做了进一步的规范。
15个试点城市支付模式对比，长期护理险面临的问题是什么？
自2016年15个试点地区确定以后，这15个地区根据自身的经济实力及现实情况，制定了各自地区的具体方案，分别对保障对象、支付方式、支付比例/金额做出了详细的规定。
资料来源：太保安联研究报告《中国商业长期护理保险发展模式和实践研究报告》
纵观以上试点政策的方案发现，其实每个地区都存在差异，但仔细分析会发现还存在一定的共性：
（一）以按比例支付和定额支付为主
按比例支付和定额支付是目前各地区较为推崇的方式，这样相较于定额包干结算更灵活。如有些地区将家庭纳入该体系，某位老人家里有亲人可以照护，补贴资金可直接落地到老人手中。
（二）保障对象以重度失能为主
《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中对保障范围有明确的规定，“长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。在15个试点城市中，有8个选择了以Barthel指数评定量表为依据，评估重度失能老人，其中长春还引入了肿瘤患者卡氏（KPS）评估表。
（三）支付类型划分以：以居家照护、机构照护及医疗服务、护理服务划分为主
在支付比例/金额栏中，除了重庆按照50元/人/日划分外，其他地区要么以居家照护、机构照护分别支付金额来算；要么以医疗服务、护理服务分别支付金额来算。
（四）原则上需在指定医疗、养老和护理机构接受服务
在服务机构和计算方式上，15个试点城市均需通过定点医疗、养老和护理服务机构签订服务协议，约定长期护理服务的协议价格和保险支付标准。
在提供护理服务时，由参保人员结算自付部分，由长期护理保险经办机构定期与机构结算属于长期护理保险基金支付部分。对于居家护理或在非协议机构接受护理服务，少数城市还可以对参保居民进行补助，如安庆对居家接受非协议护理服务机构护理服务的发放护理15元/天补助。
试点的意义在于其试错及总结，而试点的总结和归纳也将会为未来长期护理保险的全面推广奠定基础。然而截至目前，长期护理保险还未全面推广，其中除了本身发展还不够成熟外，筹资问题仍未得到有效解决也是一个重要因素。
目前长期护理保险的筹资问题，已成为业内探讨的重点。试点中出现的长护险依赖医保的情况，在医保自身面临可持续性压力的现状下，长护险未来的筹资面临较大的挑战。
在筹资水平有限，且补贴金额不高的情况下，社会各界对作为社保补充性质的商业护理险呼声愈发高涨。
商保在长期护理险的经办中积累经验
2019年7月份发布的《老年健康促进行动》从个人和家庭、社会、政府三个层面提出了9项指标和23项具体的行动内容，要求在未来10年，降低65至74岁老年人失能发生率，65岁及以上人群老年期痴呆患病率增速下降。
可见如今老年人失能已成为了一个相对较大概率的事件，失能人员数量随着老年人口数量的增加而增加，与此同时我国的中低收入人群数量占比大。在此背景下，以社保为基础的长期护理保险并不足以支撑老年人的长期护理费用，商业护理险的市场空间巨大。
然而现实中，护理险占不到健康险市场份额的1%，还处于一个相对空白状态。截至截稿日（2019年12月17日），从中保协人身险产品库查询可知，目前在售护理险数量共有89款，其中中国人民健康保险股份有限公司护理险种种最多，总计33种，其次是昆仑健康保险股份有限公司、和谐健康保险股份有限公司，分别为10种和8种。其中24家涉及长期护理保险。
资料来源：中保协人身险产品库动脉网记者制图
据中保协人身险产品库查询，护理险曾有265款，而目前在售的仅有89款。进一步分析其原因，一方面护理保险由于逆向选择性大，且多数人对其了解度不高，产品销售惨淡或亏损；另一方面，由于前期规范不足，2017年银保监会对其进行过一次整顿，停掉一部分产品。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉记者，“那时候出现的护理险其实跑偏了。因为当时还没有鉴定老年人失能情况的标准，最后保险公司就像发放养老金一样，如到了60岁，每个月就返还一定的固定金额。并没有体现出来其护理属性。”
为体现其护理属性，政府提出了“政府主导、社会化经办、市场化服务”的要求，各大保险公司通过这个机会，便可进一步探索护理保险这块大蛋糕。据了解，目前泰康养老、太平洋寿险、中国人寿等10家商业保险公司参与了长期护理保险经办。通过政府购买的方式，参与政策性长期护理保险试点，通过护理保险经办，提供政策咨询、资质认定核查、费用审核（初审）、资金结算拨付等服务。
泰康养老黄春芳告诉记者，截至2019年11月底，泰康在湖北荆门、四川成都、广东广州、浙江宁波等8个国家级试点城市和北京石景山、浙江嘉兴等16个非国家级试点城市参与长期护理保险经办服务工作，服务参保人群超过1500万，累计支付护理保险待遇逾1.95亿元。在长期照护险制度建设方面主要做以下三方面工作：
一是协助开展政策研究。收集国内外制度政策，形成制度汇编；研究各地政策特点，与当地实际相结合，提出政策建议；定期沟通汇报先行试点地区进展情况，助力医保部门及时了解各地实施情况。
二是协助开展当地失能情况及养老照护服务现状摸底调研。协助各城市开展照护供需方调研（包括护理机构市场供应、护理费用测算、失能人群护理需求等），确保政策制定有据可依、科学合理。
三是支持筹资和待遇标准测算。发挥专业精算优势，对试点城市参保人群老龄化和失能情况、筹资总额（包括筹资渠道和筹资比例建议）、筹资标准、待遇保障水平和护理成本等进行测算。根据测算情况，形成长期护理保险测算报告，提出建议，为制定实施方案提供依据。
在此过程中，可以积累数据及经验，为下一步开发商业长期护理保险奠定基础。
他山之石，商保还是社保？
随着老龄化的日趋严重，为应对老龄化挑战。目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式：以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。
本文选取市场化程度最高的长期护理保险代表——美国，以及政府承担最多的长期护理代表——日本。
美国：商业长期护理保险由盛及衰
美国 65 岁及之上老年人口中，约有 70% 的老年人需要各种形式的长期日常生活护理和医疗护理服务。为解决这些问题，美国政府一方面通过公共保障计划，即通过联邦政府和各州政府的转移支付，实现对中低收入人群的补缺式保障; 另一方面，采取国家政策支持和市场调节方式，通过政策激励引导民众购买商业长期护理保险。
目前，美国 60% 左右的长期护理费用由公共保障计划承担，其中医疗保险计划( Medicare)承担20% 、医疗补助计划( Medicaid)承担 40% 。除此之外，则主要依靠商业保险( 7% ) 、个人自付( 29% ) 以及退伍军人管理局和慈善计划等( 4% ) 。
由此可见，美国的公共保障计划在长期护理保险体系中占据重要地位，但公共保障计划局限性很大。
因此在美国商业长期护理保险发展较好，据美国保险经纪人世界杂志（Broker World 2013）的调查，2012年全美共卖出近23万份个人长期护理保险。但近几年，据一位不愿透露姓名的行业人士表示，美国的商业长期照护险出现了很大的问题，主要问题包括：
1、低估保费，定价错误
长期护理保险的预估和定价往往是在实际发生需照护情况前二三十年。此前，由于数据和经验的不足，往往忽略了寿命的延长及物价水平的快速增长。在此背景下，涨价不可避免，形成了“涨价-退保-赔付率恶化-再涨价”的恶性循环，最终导致产品的失败。
2、逆选择性强
对老年人来说，失能往往是突发事件，如突发心脏病、中风等都有可能导致失能半失能，但目前业内还没有一个明确可预测的方案。因此，这类人群逆向选择性更大。
日本：报销90％的“全民”长期护理保险
日本长期护理保险制度称为“介护保险”制度，2000 年 4 月 1 日开始实行，目前65岁以上老年人群覆盖率几乎达100%。
介护保险制度的结构
资料来源：日本国驻华大使馆领事部/经济部一等书记官 羽野嘉朗演讲内容
由上图可知，日本的长期护理保险制度覆盖的对象包括两类人，一类是65周岁及以上的老年人，二类是40周岁到64周岁之间参加了医疗保险的人。
接受长期护理保险的参保人，需要自付服务费用的10%（或20％），剩余的90%（或80％）由市町村政府制定的长期护理保险预算进行支付。市町村的保费50％来自参保人的保费，50％来自财政费用。
由于日本社保支付占比高，日本的商业长期护理保险发展的一直处于萎靡状态。近年来，随着财政支出压力的增大，传言长期护理保险报销比例降低，日本的商保也逐步开始在长期护理险上进行了探索。
总结以上两个国家长期护理险的问题可知，一方面，商业长期护理产品的开发和定价，依赖长期和广泛的经验数据积累，成功的商业模式在短期内很难实现；另一方面，社保报销比例过高除了增加财政压力外，也会影响长期护理保险市场化的发展。
那么，中国的商业护理保险将会如何做呢？
商业长期护理险下步发展的重点是什么？
相较于长辈偏“储蓄”，80、90后更愿意“投资”。随着大家对健康的关注，健康险将会赢来更好的发展机遇。
目前，健康险中的护理保险市场还是一块蓝海，但大多商业保险公司苦于风险系数高而“束之高阁”。健康险行业目前存在产品雷同，竞争激烈等问题，开发创新性产品对商保公司而言也是提高核心竞争力之路。
对商保公司而言，经过长期经办长期护理保险获得的数据分析，结合通胀及寿命延长等情况，必然会推出适合的长期护理保险。动脉网大胆预测以下几种长期护理险将成为未来商保更倾心的方式：
1、团体商业保险
失能即是大概率事件，那么单独一人投保，保险公司承担风险太大，而团体投保可将风险弱化，现89款护理险产品中已有13款是团体保险，接下来，团体护理保险或成为商保公司下步发展的重点。
2、与养老企业共同打造护理保险
2016年，信美相互保险与清檬养老联手打造“爱护保-护理保障计划”。这是一款保险与护理服务结合的计划。这款保险是面向希望居家养老但却需要长期照护的老年群体，客户购买这款保险后，经评估符合护理条件，便可选择由清檬的持证护理师上门提供专业照护服务，护理期间5年，5年锁定价格不加额外费用。
对保险公司而言，与一定数量的养老企业合作，共同分担风险也是一种护理保险开发推广的方式。
3、针对中高端人群开发长期护理保险
普亲养老市场总监张启锋告诉记者，如医保一样，长期护理保险也只是一份基础的社会保障，中高端人群对服务质量以及服务环境等都有一定的要求，那么针对这部分人群，不管是居家照护，还是去中高端养老机构照护，开发商业性长照险产品都是具有一定的想象空间。
4、补贴金钱与购买服务相结合的形式
保险客户来自全国各地，大多保险公司很难单独针对某个相对偏远地区的一两位受保者为其提供服务，因此这部分人还会以补贴金钱为主。而针对一些购买产品人数较多的地区，保险公司或会从当地为受保者购买服务。
本文参考：太保安联健康险研究报告《中国商业长期护理保险发展模式和实践研究报告》、北京大学公共卫生学院陈鹤博士发布的研究报告《中国长期照护筹资政策研究报告》、学术论文《美国长期护理保险体系 发端 架构 问题与启示》 特别鸣谢
封面图片来源：123rf
文 | 蔡傲雪
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