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文章于 11月19日 下午 1:20 被检测为删除。
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从DRG或DIP入手,平安医疗生态如何助力医保复合支付改革?

陈鹏 动脉网 Today


2020年11月4日,国家医疗保障局(简称:国家医保局)发布了《国家医疗保障办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》。公布了区域点数法总额预算和按病种分值付费(下文简称DIP)共71个试点城市名单。刚刚浮出水面不久的DIP迅速进入了实施,医保复合支付改革正在路上。


那么,信息化系统在医保复合支付方式改革中可以发挥什么样的作用?11月17日,上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长蔡江南教授与平安医保科技副总经理兼CTO杨伟栋在平安医疗生态圈分享体验会上给出了答案。


医保精细化管理倒逼支付改革


随着我国快速进入老年社会,以及出生率的减少,基本医保长期收少支多,面临巨大的费用压力,连续数年医保基金收入增速低于支出增速。


据统计,2019年,医保基金收入23334亿元,高于当年19945亿的支出;但13.28%的医保基金支出增长率高于10.64%的医保基金收入增长率。如果不遏制这一趋势,未来医保基金将面临入不敷出的局面。


正因为此,《‘十三五’深化医药卫生体制改革规划》中提出“深化医保支付方式改革”,并提出“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式”等一系列举措。2018年,国家医保局成立后旋即开始调整医保基金的支付机制,构建医保复合支付改革,来推动医疗服务模式的转变,实现更大程度的节流控费目标。


DIP或DRG的核心理念是以一个诊疗完整的病例或是一个病组来实施打包支付,体现了医保对医疗机构诊疗服务的合理定价和精细化管理,将医保支付从过去以项目数量为主的付费方式调整为以价值导向为主的病种或者病组打包付费。这将会对医院行为产生巨大影响。


“在DRG或DIP支付下,病人同样住一次院就是一笔固定的费用。这就会对医院产生很大的激励来节约费用,就会避免和改变以前的过度用药、用耗材和过度检验,还会缩短病人住院天数。医院要进一步提升管理水平来节约医疗费用,同时在保证医疗质量不变的情况下来节约费用。”蔡江南教授认为医保复合支付改革将对医院产生巨大的激励作用。


“医保的管理要从原来仅仅是控费的1.0版本上升到2.0版本。这不光是把医保总量给控制住,还应该调整成本结构使其更加合理。比方说,把一些没有效率的、很容易替代的药品耗材能够挪出去,腾出空间来给创新的医疗技术。”蔡江南教授进一步补充说。


与此同时,DRG或DIP作为一种绩效考核工具,使得同组之间的病例可直接比较,不同组的病例通过权重调整后也可进行比较。这将为医院、科室及医生医疗质量进行对比提供了相对科学客观的依据。DRG或DIP配合相应的绩效考核制度,将使得医院更为重视医疗质量。


随着医院成本意识加强和运营模式的转变,医疗质量将得以改善。患者对于住院费用不再“雾里看花”,短期住院费用也将实现可控下降。医保基金开支将得到有效控制。最终实现医院、医保、卫健和患者的四赢局面。


医保复合支付改革的平安方案


国家医保局于2019年制订的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》明确提出了DRG支付实施需要满足的几个条件中,要求基础代码统一、病案质量达标和信息系统互联三个与信息化息息相关的要素。因此,可以说,信息化是DRG支付体系落地实施的必要条件。对于医院来说尤为如此。


院端+医保端赋能:入组率从60%提升至93.8%


在江苏常州,平安医保科技协同常州医保局及16家医院共同推进“局院一体化”建设,DRG综合管理平台正在医院发挥越来越大的作用。这一平安医保科技打造的平台主要包含病案质控、绩效考核和费用监测三大功能模块。