回声 | 还是去国外打吧，这个花了10年才批准的救命疫苗，只是个别人不用的淘汰款
我们挣扎了十年的宫颈癌，解药就压在药监局的旧纸堆里。但当他们终于批准这种疫苗上市，它却已经是被淘汰的剩菜。要跟上世界医疗的节奏，我们还需要多少个十年？
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7 月 19 日，葛兰素史克 (GSK) 官方宣布，他们的预防宫颈癌疫苗终于在中国获得了上市许可，从此中国人可以通过注射疫苗的方式远离宫颈癌以及一系列相关疾病。然而，世界其他国家早在 10 年前就已经实现了。
这种药物主要是预防 HPV 病毒，也就是人乳头瘤病毒。它是一种非常常见的病毒，主要通过性行为传播，几乎只要有过性生活的人都有可能染上，哪怕一生只有一个性伴侣。染上病毒的人并不一定都会产生症状，还有些人会过了许多年以后才生病，而到现在还没有一种可靠的检测手段能够从没有异常症状的人身上查出病毒。
如果没有发生症状的 HPV 病毒并不可怕，但一旦症状产生，轻则是尖锐湿疣等性病，重则是宫颈癌、肛门癌等癌症。55%-75% 的宫颈癌病例都和 HPV 病毒有关，在发展中国家，这个数据则更高一些，达到 85% 以上。
中国就是宫颈癌的高发地，根据国际癌症研究机构（IARC）2012 年的数据，全球当年新增的 528,000 例宫颈癌案例中，中国就占 11.7%；全球死于宫颈癌的 266,000 个人中，中国占 11.2%，排名第二，仅次于印度，比欧盟和美国加起来都多。
2006 年，默沙东公司（Merck & Co.）研发出第一款 HPV 疫苗佳达修（Gardasil），并在同年就向中国药监局提交了临床申请；随后的 2007 年初，葛兰素史克（GSK）也推出了它们的疫苗产品希瑞适（Cervarix），并在中国招募志愿者做临床试验。但直到如今，只有葛兰素史克的 HPV 疫苗得到了上市许可；默沙东公司的疫苗却因为各种神秘的原因，至今不见踪影。官方给出的理由是：需要进行临床试验。
根据中国《药品注册管理办法》，进口疫苗必须在国内用中国人进行临床试验才可以上市。其实早在 2002 年，默沙东和葛兰素史克就已经在台湾等亚洲地区进行过大规模的临床试验，不仅美国药监局（FDA）批准了疫苗的使用，世界卫生组织也在 2009 年发布报告确认疫苗“安全并且有效”，大部分国家也采纳了这个结论并尽快上市疫苗。但中国药监局不承认 FDA 和世卫组织的评审结果，于是 HPV 疫苗就在中国重新开始漫漫评审路，一等就是十年。
▲2007 年 3 月，美国得克萨斯州一名 14 岁的女孩正在接受 HPV 疫苗。当地政府要求进入小学 6 年级的女孩都需要接种这个疫苗。/Reuters
一般来说，评审会需要 1-5 年的时间，但对于防癌疫苗来说往往更久。中国药监局要求 HPV 疫苗证明自己的有效性，必须在临床试验中，等那些没有被注射疫苗的被试出现癌症或者 2 级以上瘤变，才能证明那些注射了疫苗的患者的确得到了保护。这在临床试验中被称为“评价终点”。
其实并不一定非要发生了癌症或者 2 级瘤变才能证明疫苗的有效性，学界近几年的共识实际上是“持续感染”。也就是说，那些没有注射疫苗的被试，如果在 6 个月或更长的时间内持续经受感染，那么也能证明注射了疫苗的被试的确受到了保护。比如同样坚持本土临床试验的印度和日本，就以“持续感染”作为评价终点，分别在 2008 和 2009 年批准了 HPV 疫苗的上市。
在 2013 年葛兰素史克的临床疫苗项目结束后，它们的 HPV 疫苗依然过了两年才批准上市，这两年的“堵车”就怪不到临床试验头上了。
根据中国食品药品监督管理局的数据，2014 年中国 3.1 类新药，也就是已经在国外上市的药品，平均审批时间为 42 个月；而同样类型的新药，美国的平均审批时间是 10 个月，日本是 15 个月，欧盟是 16 个月。
多出 3 倍的审批时间，除了机构本身存在的低效，也是因为人手不足。药品入市的责任落在食药监局直属的事业部门“药品审评中心”上，这个部门的编制人数只有 120 人，但其中还包括一些行政岗位，也就是真正在审批药品的只有 70 人。而这 70 人面对的是每年 9000 多份的注册申请，至今还积压着 21000 件待审药品。
可怕的不仅仅是药监局的低效，更重要的是这种低效让中国人白白多花了十年的时间，挣扎于一个早已被世界制服的难题。
▲2015年4月11日，北京中国医学科学院肿瘤医院门诊楼前，百名肿瘤专家义诊开展现场咨询活动。/视觉中国
Danny V. Colombara 于 2013 年在美国著名医学杂志《疫苗》（Vaccine）上发表的一篇论文显示，HPV 疫苗对 9-15 岁的女孩儿有最佳预防效果，尤其在首次性行为之前，能降低 90% 的宫颈癌发生率。根据 2010 年中国人口普查数据，中国约有 5900 万 9-15 岁的女孩，如果这些女孩在 2006-2012 年之间都注射 HPV 疫苗，那么就可以阻止约 197 万的宫颈癌案例。而HPV 疫苗一般在 30 岁以后就失去了注射的最佳时机，这意味着每延迟一年上市，就会有 843 万的女孩错过注射时机，这其中有 28 万人有可能染上 HPV 病毒，20 万人在接下来的 25 年里都面临着宫颈癌的风险。
这不仅仅是个体的悲剧，也会让原本就不堪重负的医疗系统雪上加霜。如今最普遍的宫颈癌预防措施是宫颈刮片，也就是通过宫颈检查把癌细胞扼杀在摇篮里。在 2009 年到 2011 年间，中国曾经试图发起一个农村妇女宫颈检查项目，打算覆盖 1000 万农村妇女，但项目还没来得及宣传就悄无声息地流产了。因为妇科医生和细胞专家供不应求，最后项目只覆盖了 7% 的 35-59 岁农村妇女。对于像中国这样，体检意识不高，医疗体系又承担不了全员宫颈检查的情况，疫苗才是最简单有效的保底办法。
药监局批准的这款 HPV 疫苗是葛兰素史克研发的希瑞适（Cervarix），是一款二价疫苗，它能够预防的只有 HPV 16 和 18 型的病毒，而 HPV 一共有 170 种型号的病毒，希瑞适（Cervarix）是预防种类最少的疫苗。默沙东的佳达修（Gardasil）在它之前出现，却也是四价疫苗，能够预防 6,11,16,18 四型病毒；而他们最新研发的九价疫苗，能够预防 9 种型号的 HPV 病毒，不仅覆盖了容易导致子宫癌的所有高危病毒型号，还能够预防由 HPV 引起的其他疾病，比如阴道癌、肛门癌、尖锐湿疣、其他癌前病变等。
但我们等了 10 年的这个疫苗，能够预防的仅仅是可能引发子宫癌的病毒中的一部分，不仅不能涵盖所有高危的致癌病毒型号，甚至连大部分中国人最常见的几种 HPV 病毒也抵御不了。从 2010 到 2013 年间，有数十篇论文研究了从哈尔滨到广州的十个城市、55000 多人的 HPV 感染现状，发现在中国人群中，感染率最高的 HPV 型号是 16、52 和 58，这三种都是高危的致癌病毒型号，但后两种病毒只有最新的九价疫苗才能够抵御。
今年已经是疫苗应用的十周年，当其他国家早已把它纳入国民医疗体系，成为了公民健康权最基本的保证，中国才刚刚引进最基础的型号。截至去年，有 140 多个国家已经允许所有型号的 HPV 疫苗在国内上市，2009 年马来西亚政府开始为所有 13 岁以上的女性提供免费的 HPV 疫苗，2015 年印度政府也宣布将其纳入公民医保体系。而在 7 月 18 日以前，宫颈癌发病率最高的 22 个国家里，只有中国人和尼泊尔人没有 HPV 疫苗.
讽刺的是，这个疫苗的发明者是一个中国人。中国学者周建在澳洲留学期间，和同伴伊恩·弗雷泽（Ian Frazer）利用 DNA 重组技术，在人体外合成了 HPV 病毒样颗粒，为 HPV 的疫苗奠定了基础，在国际上被认为是 HPV 疫苗的发明者。现在，HPV 疫苗专利上写的依然是周建和伊恩的名字，他们为了获取研究经费而把部分专利权卖给了默沙东公司，才成就了 2006 年推出的首个 HPV 疫苗佳达修（Gardasil）。而在发明者的家乡，人们依然在各类生殖癌症的阴影下，过着听天由命的日子。
参考资料
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4.Danny V. Colombara(2013).The impact of HPV vaccination delays in China: Lessons from HBV control programs. Vaccine.
5.Fang-Hui Zhao(2012). A Multi-center Survey of HPV Knowledge and Attitudes Toward HPV Vaccination among Women, Government Officials, and Medical Personnel in China. Asian Pacific journal of cancer prevention: APJCP.
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7.Huachun Zou (2015). How university students view human papillomavirus (HPV) vaccination: A crosssectional study in Jinan, China. Human Vaccines & Immunotherapeutics.
8.Lindsey A. Torre MSPH(2012).Global cancer statistics. A Cancer Journal for Clinicians.
9.南方周末 (2014). 160 国家已上市，FDA、WHO力挺 宫颈癌疫苗：国内为何独缺席. 南方周末.
10.题图：A vaccine to be given to a child is seen inside a Syrian Arab Red Crescent's centre during a vaccination campaign for children in the rebel held Douma neighborhood of Damascus, Syria May 2, 2016. REUTERS/Bassam Khabieh
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作者 | 吴静宜
编辑 | 榆木
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