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为了保住这些救命钱,湖南严厉查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等行为(内附举报方式)

2017-12-02 华声在线 华声在线


医疗保险基金俗称老百姓的“救命钱”,是关乎人民群众生命健康的重要资金。记者今天从省人社厅获悉,省医保局决定在全省着力查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为,进一步规范协议医疗机构、零售药店服务和参保人员就医购药。



湖南打响医保基金“保卫战”

严厉查处虚假冒名挂床住院、

恶意套取骗取医保基金等行为


为加强全省医疗工伤生育保险经办业务监管,省医保局日前发出《关于在全省经办系统开展“推行12条业务监管举措”活动的通知》。为严厉打击欺诈骗保行为,《通知》要求各级经办机构强化对协议机构履行协议情况的日常管理和监督,各市州、县市区要在12月底前对民营医院和基层医疗卫生机构虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为开展一次专项检查行动;此外,对于住院购药参保人员的住院就医、门诊购药、特门特药配送等作出了更明确的规范。


《通知》要求全面建立业务监管台账制度。各级经办机构对协议机构和参保单位的每一次业务监管行为,包括点对点警示、日常检查、突击检查、专项检查、征缴稽核、住院购药回访、投诉举报处理等,都必须进行记录,建立专门台账并存档备查;同时,要按规定将有关情况向同级行政部门和上一级经办机构报告。


此次行动,还将接受全社会监督举报。各级经办机构要设置举报信箱,并在公共服务网站(http://www.hn12333.com/)或其他官方网站公布投诉举报电话或电子邮箱,对举报要依法依规调查处理。

诈骗国家医保基金案例:

我省首例诈骗国家医保基金案嫌疑人被批捕

事发长沙普济医院,涉案金额近900万元



通过虚开药品、制作假病历等方法增加病人消费金额,然后去医保中心报取医保基金。2013年至2015年,长沙普济医院用这些非法手段骗取国家医保基金近900万元。2017年11月24日,长沙市雨花区人民检察院以涉嫌诈骗罪批准逮捕了犯罪嫌疑人林某耀、林某雄。据悉,这是我省首例诈骗国家医保基金案。


两套不同处方,骗取医保基金


林某耀,男,45岁,福建莆田人,2013年5月担任长沙普济医院总经理,主持医院全面工作。林某雄,男,31岁,福建莆田人,2014年初担任长沙普济医院后勤部长,主要负责药品采购及医院“方易系统”和“魅力潇湘系统”的维护。


2011年3月,陈某章、林某耀等5人共同出资在长沙市雨花区成立了长沙普济医院,主要治疗肾病、尿毒症等慢性病。2011年10月,长沙普济医院与长沙市医疗保险服务中心签订长沙城区基本医疗保险定点医院医疗服务协议,成为长沙城区基本医疗保险和全省异地转诊参保患者的定点民营医院。


2013年5月,犯罪嫌疑人林某耀担任长沙普济医院院长,为获取非法利益,他组织召开医院中层干部会议,要求临床医生针对具体病人制作两套处方,一套处方用于报销医保,一套处方用于实际治疗。即临床医生制作一份符合报销的医保处方,录入对接医保局的“方易系统”,这个处方并不在治疗病人时执行。同时,医生再开一份执行处方,这套处方录入到医院内部记录药品真实出入库情况的“魅力潇湘系统”。医保报销的处方用药远远大于实际治疗处方用药。林某耀、林某雄通过虚报药品和治疗费用的方式,达到骗取国家医保基金目的。


删除系统数据,企图掩盖真相


2016年,审计署驻长沙特派办审计员对湖南省医疗保险基金进行审计。普济医院在应对审计时,为逃避法律制裁,林某耀指使林某雄销毁证据。林某雄一开始是自己手动删除“魅力潇湘系统”数据,由于手动删除太慢,他又请专业技术人员删除了“魅力潇湘系统”的全部数据,同时伪造了药品采购单据。


后来,审计署审计员想办法恢复了普济医院“魅力潇湘系统”的数据。经审计发现,长沙普济医院涉嫌通过虚开药品骗取医保基金898.39万元。


东窗事发,两名嫌疑人被抓获


2017年8月,公安机关接到案件线索后,立即成立专案组,先后将林某耀、林某雄抓获归案。11月17日,长沙市公安局雨花分局将该案提请雨花区人民检察院审查。


经初步查证,向某于2014年3月至2015年2月在普济医院住院4次,实际治疗费用和药品费用共计2000余元。普济医院向长沙市医疗保险服务管理局报销4次,共计报销10000余元。朱某于2014年9月至2015年11月住院5次,每次实际使用药品费用600元左右。普济医院向长沙市医疗保险服务管理局报销5次,共计报销近9000元。粟某于2015年5月在普济医院住院1次,实际使用药品费用500元。普济医院虚报药品费为1300多元。


以上是初步查明的证据,其他证据尚在进一步查证中。


长沙市雨花区人民检察院经审查后认为,犯罪嫌疑人林某耀、林某雄以非法占有为目的,采用虚构事实、隐瞒真相的方式诈骗公私财物,其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第264条之规定,涉嫌诈骗犯罪。11月24日,雨花区人民检察院以涉嫌诈骗罪批准逮捕了犯罪嫌疑人林某耀、林某雄。


目前,该案正在进一步侦查中。


来源:湖南日报

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