重大失误！有活病毒的疫苗打进孩子体内？湖南卫计委介入调查

近日，湖南郴州五个月大的女婴颜熙，

在苏仙区的社区卫生服务中心内

接受脊髓灰质炎减毒活疫苗接种时，

医务人员错将口服疫苗，通过肌肉注射，

打进了小颜熙的体内，

并且超过口服剂量十倍

由于口服疫苗内含有活性病毒，孩子现在免疫不成，病毒感染风险反而大增。更令人心忧的是，经郴州卫计部门证实，这种疫苗注射失误病例全国罕见，目前尚无明确解决办法。

女婴接种“脊髓灰质炎疫苗” 口服疫苗被注射入体

8月21日上午，五个月大的女婴颜熙的妈妈带着孩子在郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心预防接种门诊，接种脊髓灰质炎减毒活疫苗，但是，接种人员曾某却将“口服活性疫苗”，注射进入了孩子的左大腿外侧肌肉里。

随后，记者来到了郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心，不过，当时负责注射疫苗的医护人员曾某，已经被停职，没有上班。

经过多方沟通，一名医护人员最终证实，事发时，负责注射的医护人员曾某，没有按照“三查七对”的规定，误将口服疫苗当成注射疫苗进行注射。

发现疫苗注射错误后，女婴颜熙和被送往郴州市第一人民医院治疗，进行专家会诊，8月21日，专家会诊记录指出，幼儿已存在脊髓灰质炎病毒感染风险，建议患者家属立即寻求上级医疗机构帮助。

用来口服的活性疫苗被直接打进了身体里，对此，女婴的所有亲属都焦急万分，他们希望得到更多的帮助来渡过难关。

郴州卫计部门证实 涉事卫生服务中心属重大违规

事情发生后，女婴颜熙和被送往郴州市第一人民医院进行治疗，女婴家属多次找到郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心，希望了解事情的后续处置事宜，但是多次上门，都未见到卫生服务中心负责人。

记者经过反复沟通，终于见到了郴州市苏仙区卫计局的何姓副局长，对方坦言，社区卫生服务中心确实存在重大违规情况。

记者随后咨询了口服脊髓灰质炎减毒活疫苗的生产厂家，北京北生研生物制品有限公司，对方表示，由于类似注射失误极为罕见，他们没有处理意见，建议严密观察患者情况。

疫苗厂商坦言，口服的“脊髓灰质炎减毒活疫苗”内，存在有活的病毒，所以肌肉注射患者确实存在感染风险。目前，郴州市第一人民医院方面已经过专家多次会诊，并给出了先度过35天观察期的建议。

同时，郴州市苏仙区卫计局方面表示，此次疫苗注射失误病例较为罕见，他们已经对此介入了调解。将牵头签署相关赔偿协议，并将保障患病风险写进条款。

目前，郴州市苏仙区卫计局方面已启动追责程序，待事件调查结束，将对已经停职的接种人员曾某进行处罚。

截至记者发稿前，湖南省卫计委已经接到情况反馈，并介入了事件调查。

郴州市苏仙区妥善处置一起误种疫苗事件

2018年8月21日，郴州市苏仙区苏仙岭街道第一社区卫生服务中心为颜某某(女，2018年3月25日生)接种了一剂无细胞百白破疫苗（0.5ml）和一剂Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗(1ml)。在接种Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗时，工作人员曾某某未严格履行三查七对制度，将口服脊髓灰质炎减毒活疫苗当作注射用疫苗接种到受种儿童左大腿外侧肌肉，产生医疗差错。

事件发生后，苏仙区委、苏仙区人民政府高度重视，积极妥善处置。苏仙区卫计局立即安排疾控中心工作人员前往现场调查，并向市卫计部门报告，组织市疾控中心、市儿童医院神经内科和药剂科有关专家进行会诊。

受种者颜某某于2018年8月21日11时45分在市儿童医院神经内科住院观察，截至2018年9月15日，颜某某精神及发育良好，未见其他异常情况，各项检查报告单提示正常，自入院起，体重增加0.4斤，拟定于9月16日上午邀请湘雅医院神经内科、感染科专家来郴会诊。

目前，接种护士曾某某已被停职待查，其他相关责任人待事件调查结果明确后进行处理。各项后续处置工作正有序开展。

疫苗无小事，这样操作上的低级失误，就连疫苗生产厂家都感叹，是绝无仅有，全国罕见！这样的错误不能仅仅是对当事医生的追责就能一笔带过，暴露出的涉事医疗机构流程把控不严，制度不全的问题，也值得主管部门深刻反思，希望小朋友能平安无事！这样的低级错误永远消失！

来源：郴州新闻网、芒果都市、北京晨报

编辑：杏子

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