胆管扩张症2例病例分享与专家点评
胆管扩张症2例
参赛选手：北京清华长庚医院 王峰医生
王峰医生
病例 1
基本情况
患者男性，60岁，主因“上腹部胀痛伴黄染2个月”入院。
现病史
2月前无明显诱因出现上腹部间断性胀痛，伴皮肤黄染，无皮肤瘙痒，无发热，当地医院住院治疗，考虑肝内胆管结石、胆总管结石，给予对症治疗。现仍有小便深茶色，遂入院。
既往史
7年前肝内外胆管结石于当地医院行胆囊切除、肝部分切除术。
查体
腹部查体无明显阳性体征。
诊断
1. 胆管扩张症（董氏分型 D2）；2. 肝内外胆管结石；3. 肝部分切除术后；4. 胆囊切除术后。
影像学
CT显示肝内胆管明显扩张，内可见充满结石。
治疗方案
1. 予经皮经肝胆道镜取石术（PTCS），共3次。最后一次PTCS术中胆道情况：病变胆管失去正常形态，粘膜充血、水肿，纹理消失，远端胆管可见正常纹理。
术后CT显示，经治疗患者结石减少。
2. 术后治疗采用胆宁片、熊去氧胆酸。
病例 2
基本情况
患者女性，41岁，主因“间断上腹痛、发热伴小便色黄1年”入院。
现病史
近1年内间断出现上腹痛、伴发热，最高体温39.0℃，伴小便色黄，“输液”治疗症状可缓解。20天前查B超及磁共振胰胆管成像（MRCP）均提示肝内胆管结石，建议于上级医院就诊。
既往史
2014年因胆管囊肿，行胆总管囊肿切除、胆肠吻合术（具体不详）。
查体
腹部查体无明显阳性体征。
诊断
1. 胆管扩张症（董氏分型 D2）；2. 肝内胆管结石；3. 复发性胆管炎；4. 胆肠吻合术后；5. 胆囊切除术后。
影像学
肝门区左右胆管二级扩张，肝S2段存在一个巨大囊肿。
术前三维成像
肝S2段右前右后的胆管扩张，到达二级分支以上。
治疗方案
1. 行中肝叶切除+肝II段切除+胆管成型+胆肠吻合术。
2. 术后治疗采用胆宁片、熊去氧胆酸。
3. 术后复查（4月余）显示，肝内未见明显扩张或异常信号。
诊疗体会
胆管扩张症是一种较常见的先天性胆道畸形，可发生在肝内、外胆道任何部位，女性较多见，女男之比3:1。腹部肿块、腹痛、黄疸称为本病经典三联症状，但实际确诊中存在三联症状的患者不足10%。胆管扩张的病因目前尚不明确，目前存在先天性异常学说、胰胆管合流异常学说以及病毒感染学说。胆管扩张症的分型方法包括Todani分型及董氏分型，目前临床多采用董氏分型，除明确分型外，董氏分型对于外科手术具有一定指导意义。
对于胆管扩张症的术后治疗，王医生采用了中西医结合的治疗方法，除熊去氧胆酸外，中成药胆宁片也发挥了主要的治疗作用。胆宁片具有“双重防石”的作用，即预防胆管内胆固醇结石再生以及胆管内胆色素结石再生。
在预防胆管内胆固醇结石方面，研究显示，胆宁片能够促进胆汁分泌，有效调节胆汁中胆固醇、磷脂和总胆盐的含量及比例，从而抑制胆石形成；同时，其能显著降低促成核因子（33.5kDa泡蛋白）含量，具有预防结石成核的作用，并通过改变糖链结构而使其促成核活性发生变化。
同时，在预防胆管内胆色素结石再生方面，胆宁片可显著降低β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低胆汁中游离胆红素和钙离子含量，从而逆转成石趋势，预防结石形成。
病例点评
点评专家：上海交通大学医学院附属新华医院 汤朝晖教授
感谢王峰医生带来非常典型的胆管扩张症病例的诊疗经过，整体诊治思路清晰、治疗流程规范，加之围术期中西医结合的综合治疗，患者都取得了良好的治疗效果，值得临床借鉴。通过病例分享，我相信广大临床医生将对胆道疾病诊治的规范流程、围术期治疗有更加深入的体会。
链接
2022年2月27日，由《中国内镜杂志》主办、上海和黄药业有限公司协办的第七届论道胆宁病例演讲总决赛顺利举行。论道胆宁病例演讲比赛旨在为临床医生提供锻炼自我、展示风采的平台，促进临床诊疗经验交流，以进一步激发临床医生研究病例的兴趣、强化学习病例的意识，规范临床诊疗及提高临床医生的综合能力。
本次总决赛特别邀请中南大学湘雅医院雷光华教授、首都医科大学附属友谊医院张澍田教授担任大会主席。
邀请上海交通大学医学院附属仁济医院陈胜良教授、上海交通大学医学院附属新华医院汤朝晖教授、北京大学人民医院王秋生教授、《中国内镜杂志》编辑部主任曾文军担任大会执行主席。
来自全国各地的共9位选手参加本次总决赛。
经过激烈的角逐，最终山东大学齐鲁医院杜刚医生和北京清华长庚医院王峰医生荣获一等奖，安徽医科大学第二附属医院李未祥医生、苏州大学附属第二医院高德康医生和河北省人民医院郭怀斌医生荣获二等奖，十堰市太和医院万云燕医生、中南大学湘雅医院盛朗晴医生、上海交通大学医学院附属瑞金医院张天宇医生以及南阳市第一人民医院张空医生获得三等奖。中南大学湘雅医院盛朗晴医生荣获人气奖。因新冠疫情影响，本次活动以线下联合线上形式开展，来自全国各地的医生热情高涨，积极参会提问，累计超过3万人次在线观看了本次盛会。
会上，专家们对论道胆宁系列病例演讲比赛给予高度评价，活动至今已举办7届，来自全国各地的肝胆疾病医生参与了各级别的病例演讲，已经从量变引发了质变，正在成为肝胆疾病领域的经典品牌活动，为全国肝胆疾病领域临床医生提供了学习交流的平台。同时，专家们表示，胆宁片作为治疗慢性胆囊炎、胆石症的中药，其发明专利已于2022年1月18日获得加拿大知识产权局的授权，相信未来将为更多胆道疾病患者带来福音。
版式编辑：于成林