1270期-1:【聚焦】HIV口腔快检试剂进药店：终结艾滋病流行的“关键战役”打响了
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“为什么我的HIV检测试纸总是一片空白？”四年前，郝喆开始在北京一家社区组织做HIV（人类免疫缺陷病毒，也就是艾滋病毒）检测咨询员。他记得一个名叫小赵的男生，年轻的95后，找到郝喆一脸疑惑地问，“我在淘宝上买了不少HIV唾液检测试剂，邪了门了，试纸永远是一片空白！是不是买到了假货啊？
国务院2017年发布的《中国遏制与防治艾滋病"十三五"行动计划》中表示，可以使用HIV自我检测方式来扩大检测服务范围。试点已启动，但目前我国并没有相关政策对HIV自我检测（HIV self-testing, HIVST）进行管理规范。（插画：吴斌）
郝喆让小赵现场演示一下操作。小赵拆开包装，拿出采样的口腔拭子——一根一端包着布的小棒，像舔棒棒糖似的用舌尖在布块上轻舔两下，然后放进稀释液试管，随后将检测用试纸条也插入稀释液试管中。20分钟后，试纸上一片空白，既没有显现表示阳性的“两条杠”，也不见让人松口气的“一条杠”。
问题不在试剂，而在于小赵的操作错误。正确的操作方法是用口腔拭子擦拭上下两排牙龈，而不是在上面吐唾沫。“这不能怪小赵，说明书用词很专业，很多人看不懂”，郝喆用正确的方法操作一遍，小赵的试纸上出现“一条杠”——HIV阴性。如果排除窗口期，初筛结果显示小赵未感染病毒。
在社区组织工作了三年多，成千上万的人和郝喆的生活产生交集。在小小的工作室中，HIV快检试剂是他观察求询者喜怒哀乐的镜子。
不用扎针、不用排队、保护隐私，被略带误导性地俗称为“唾液检测”的口腔黏膜渗出液HIV检测试剂，在网络上行销广泛。大约十年前，这种HIV体外快速诊断试剂刚上市就备受关注，但此前多年，试剂在药店里买不到。2017年下半年，事情起了变化，济南、上海等国内一些大城市陆陆续续开展“通过药店销售这类HIV抗体快检试剂”的试点。
1“我们不知道他们在哪儿”
全球最大的实验室检测网络在中国，但仍有20-40万感染者对感染未知
这项试点的组织者是中国性病艾滋病防治协会。2017年7月，国家HIV唾液检测试剂药店社会营销项目座谈会在济南举行。会上确立云南省、上海市、济南市、贵州省织金县和湖南省衡南县五地开展HIV唾液快检试剂药店营销项目试点工作。官方称此举是为落实国家“扩大检测、扩大治疗”的防治策略。
同时，支付宝等企业也在广州、杭州、武汉、深圳等城市发起类似项目。在这些城市，人们可以通过支付宝预约到指定药店免费领取HIV快检试剂。
“药店销售HIV抗体快检试剂”的试点意味着中国进入了艾滋病毒自我检测的时代。在此之前，国内已经建立一套世界上最为完善的HIV实验室检测体系，依靠实验室检测体系，近几年，中国每年新检测出十余万HIV感染者。
中国疾病预防控制中心（CDC）研究员、国家艾滋病参比实验室主任蒋岩对此最有话语权。在中国的艾滋病检测实验室网络中，设在中国CDC的国家参比实验室是“龙头”。其下，每省有一个确证中心实验室，负责全省的艾滋病检测及质量管理。此外，有600余家确证实验室分布在各地市，各个地市下又设有筛查实验室，全国共1万余家。此外，在基层的疾控中心、卫生院等医疗卫生机构，还有将近2万家的快速检测点。
蒋岩说，“所有的疾控中心，几乎所有的医院，包括乡镇一级的卫生院、保健所，有将近3万家机构都可以做HIV检测。”而且，疾控中心是免费检测。“在全球范围内，中国艾滋病毒检测的实验室网络是最大的、覆盖最广的”。
检测发现HIV，不同类型的实验室采用不同的方法。疾控中心最常用的是酶联免疫检测法，在大医院，检测HIV往往采用化学发光法，这些都需要使用特定的仪器。
但是在基层卫生院、妇幼保健门诊的快速检测点，工作人员往往用HIV抗体快速检测试剂，采集指尖血和口腔黏膜渗出液，等待15-20分钟，就能得到初筛实验结果。一旦结果为阳性，再去做确证实验。
现在，公共卫生与艾滋病防控专家考虑将这种原先在基层检测站供专业人士用的HIV抗体快检试剂推广到家庭由个人来操作，期望能找出更多感染者。
中国在1985年报告发现了第一例HIV感染者。依托庞大的实验室检测网络，截至2016年底，中国共报告现存活HIV感染者/AIDS病人66万余例，其中有12万余例为2016年新发现和报告的病例。
“新发现感染者和新发感染是不同的概念，前者除了这一年的新发感染，还包括那些之前就已感染，直到2016年才被发现的感染者。”中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友解释。
中国国家卫计委也在2016年修订了艾滋病免费抗病毒治疗的标准，对所有HIV感染者和艾滋病患者均建议实施抗病毒治疗，即不再考虑CD4+T淋巴细胞计数水平，只要发现感染就可以开始治疗。
为了发现这12万人感染者，2016年全国一共做了各类HIV检测1.69亿人次，较8年前翻了3.7倍多，2008年全国一年的HIV检测量还只有4503万。与此相对的是，全国HIV的检测阳性率从2008年的12.5/万降至7.4/万。
检测阳性率的下降，是因为检测策略发生变化。“中国现在每年的检测量占全球HIV检测量的1/3”，吴尊友说，过去中国对HIV的检测集中在重点人群，这两年采取扩大检测的策略，导致检测阳性率下降。
然而，即使艾滋病检测实验室已经覆盖几乎98%以上的县级医疗机构，但“我们依然有很多感染者没有发现，全国大概还有20-40万的HIV感染者未被查出，我们不知道他们在哪”，蒋岩说。
中国疾病预防控制中心的统计数据显示，截至2015年底，全国大约有57.7万人感染HIV，但仍有32.1%的感染者未被发现。
2为什么“检测”是关键？
多项研究发现，接受治疗且病毒载量测不到的感染者，经性行为感染他人的风险小至可忽略。这一研究让“以治疗为预防”成为防艾策略，但首先要找出感染者
人类要想打败传染病，找到并控制传染源是关键环节。世界卫生组织WHO报告的数据是，2016年，大约有30%的HIV感染者不知道自己感染了HIV。
在临床医生看来，艾滋病已经不是“超级绝症”，它更像是一种“慢性病”，只要尽早治疗，按时服药，定期监测就可以加以控制。
目前在中国的艾滋病流行趋势中，“性”是最主要的传播途径。在2016年新发现的感染者当中，94.7%的人经性传播途径感染，67.1%是异性间传播。
2008年，瑞士国家艾滋委员会（SNAC）发布了一份声明：坚持抗逆转录病毒治疗、病毒载量至少6个月低于40cp/ml，并且没有其他性传播的传染病感染者不会通过无安全套的性行为将HIV传染给伴侣。这份报告发布之初，引发了巨大争议，即使是很多专家也质疑这样的结论。
早在瑞士发布声明之前的2005年，一项名为“HPTN 052”（HIV Prevention Trials Network）的研究课题由北卡罗来纳大学全球健康和传染疾病研究中心主任Myron S. Cohen牵头启动。这项研究招募了9个国家的13个地区近1763对HIV一阴一阳的“配偶”，97%为异性恋配偶，研究发现早期抗逆转录病毒疗法（ARD）可以显著降低对伴侣的感染率。
“HPTN 052”临床研究最终完成已经是十多年后的2016年7月。《新英格兰医学杂志》上发表研究最终结果：当HIV感染者在免疫系统相对健康的早期就开始抗逆转录病毒治疗，他们通过性行为感染伴侣的可能性降低了93%。在所有1763对配偶中，只要是治疗中HIV病毒载量得到稳定持续抑制的，就没有发生一例通过性行为传染伴侣的事件发生。
HPTN 052研究主要负责人Myron S. Cohen教授说，“这项研究实际上确认了在HIV感染者诊断之后第一时间给予他们治疗的意义，这不仅有助于改善他们个人的健康，对于公共健康也很有必要。”
2017年11月，著名医学杂志《柳叶刀》也发表了名为《“U=U”2017年起航》的社论文章。“U=U”是“Undetectable = Untransmittable”的简称，意思是“HIV检测不出就不会传染”。这一结论已经被超过60个国家的400多家机构承认。其中也包括美国疾病预防控制中心。
联合国艾滋病规划署（UNAIDS）执行主任西迪贝曾表示，“国际社会如果能把握未来5年的‘窗口机会期’，继续加大投入，进一步扩大抗逆转录病毒治疗范围，提高治疗质量，到2030年之前，即便艾滋病疫苗还未问世，艾滋病也将不再会对公众健康构成威胁。”届时，艾滋病将不再是公共卫生威胁，HIV携带者可以跟正常人一样学习、工作，平均预期寿命与常人无异，而且病毒不会传给下一代。
正是对预防研究推动的防艾前景足够乐观，2014年，在墨尔本召开的第二十届世界艾滋病大会上， UNAIDS提出2030年终结艾滋病的愿景，同时表示，2020年将力争实现三个90%的防治目标——即90%的感染者知道自己的感染状况，90％已经诊断的感染者接受抗病毒治疗，90％接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。
UNAIDS提出2030年终结艾滋病的愿景，同时表示，2020年将力争实现三个90%的防治目标——即90%的感染者知道自己的感染状况，90％已经诊断的感染者接受抗病毒治疗，90％接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。
据中国疾控中心流行病学首席专家吴尊友掌握的数据：2015年，中国接受抗病毒治疗的感染者病毒抑制率已经实现了90%的目标，达到91%；治疗覆盖率为67%。
对此，中国国家卫计委也在2016年修订了艾滋病免费抗病毒治疗的标准，对所有HIV感染者和艾滋病患者均建议实施抗病毒治疗，即不再考虑CD4+T淋巴细胞计数水平，只要发现感染就可以开始治疗。这意味着已经诊断的感染者治疗覆盖率达成90%，目标有望在2020年前实现。
最大的挑战是感染者知晓率。2015年，中国只有68%的HIV感染者知晓自己的感染状态。“当前艾滋病防治工作最大的挑战是第一个90%的实现，只有真正实现该目标，使90%的感染者知晓自己的感染状态，接受治疗和达到病毒学抑制，才能遏制艾滋病的流行。”2017年12月，一篇发表在《中华预防医学杂志》上的文章指出。
出于此，推行自我检测已经成为了中国防控遏制艾滋病流行的最关键“一役”，口腔快检试剂进药店也是其中一步。
我国“3个90%”目标的完成现状。
实际上，药店销售HIV快检产品早有试点。2013年，云南省疾控中心就与昆明的一些药店进行商谈，希望在药店销售快速检测试剂，昆明市疾控中心则负责在淘宝网上推广。在试点中，云南还实施了配套政策：市民在药店购买，若愿意留下联系方式并接受匿名问卷调查，则可享半价优惠；对确证检测阳性者，则退还其购买试剂费用。
当时，云南省开展了两轮药店试点销售。第一轮，为期45天，7家药店共计销售237盒。第二轮，为期6个月的销售时间内，40家药店共计销售965盒。
虽然云南省艾滋病检测实验室网络健全，所有县级医疗机构及99.6%的乡镇卫生院均可提供艾滋病检测咨询服务。但部分人群由于时间冲突或个人隐私保护意识强，不愿意主动到医疗卫生机构寻求检测。
云南省疾控中心性病艾滋病防治所所长马艳玲告诉南都记者，药店销售HIV抗体唾液自检试剂的市场潜力较大，通过科学的设计和有效的社会营销，可以提高大众艾滋病知识及自我防护意识，可以覆盖那部分不愿意到医疗卫生机构进行艾滋病咨询和检测的人群（也是目前中国艾滋病扩大检测的空白人群），社区药店销售自检试剂不失为我国艾滋病检测策略和检测体系的一个有效补充。
一款HIV快检产品才能真正成为自检产品？对于已经获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）上市注册的快检产品，还要做完三件事情，才能成为共消费者个人使用的自检产品——首先是要重新设计说明书，并对自检者做认知评价，确保使用者能够理解；其次对自检者的操作进行评价，在理解基础上还要能用对；最后还要为自检者建立咨询转介的机制，让那些筛查出阳性的人能够了解进一步确证和治疗信息。（插画：吴斌）
3为什么只是试点？
自检产品需经过说明书和个人操作评估，专家呼吁CFDA出台评价标准
2016年的世界艾滋病日，WHO发布了关于艾滋病毒自检最新指南，强调通过自我检测以提高艾滋病毒诊断的可及性和利用程度。中国国务院也在2017年发布的《中国遏制与防治艾滋病"十三五"行动计划》中明确表示，可以使用HIV自我检测方式来扩大检测服务范围。试点已经启动，但目前我国并没有相关政策对HIV自我检测（HIV self-testing, HIVST）进行管理规范。
2017年8月，在中国疾病预防控制中心性艾中心和中国性病艾滋病防治协会支持下，云南省进一步扩大营销试点，全省8个州市16个县（市、区）选择了50家药店进行试剂销售。截止2017年11月，共计销售150盒。
从试点的推进看，有关部门也比较谨慎，只选了一定数量的药店尝试。一个重要原因是，HIV快检试剂是一种“与致病性病原体抗原、抗体以及核酸等检测相关的试剂”，药店销售需按相关规定取得三类体外诊断试剂经营资质。据相关人士称，大部分药店并无此类资质的。国家对于三类资质的取得有着非常严格的标准，包括场所面积、人员资质等等。
此外，中国疾控中心国家艾滋病参比实验室主任蒋岩向南都记者解释，目前国家批准的HIV快速检测试剂，无论是采用指尖血样本，还是采用口腔黏膜渗出液的样本，都主要是供专业人士操作的专业型快检产品（HIV RDTs for professional use）。产品的说明书也用词专业，公众不能很好理解。
什么情况下，一款HIV快检产品才能真正成为自检产品？蒋岩告诉南都记者，对于已经获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）上市注册的快检产品，还要做完三件事情，才能成为共消费者个人使用的自检产品——首先是要重新设计说明书，并对自检者做认知评价，确保使用者能够理解；其次对自检者的操作进行评价，在理解基础上还要能用对；最后还要为自检者建立咨询转介的机制，让那些筛查出阳性的人能够了解进一步确证和治疗信息。
南都记者随意在网络电商平台上采购了几款HIV快检产品。一款血液检测的产品说明书的确十分专业，让初次使用快检产品的人“有点懵”；另一款口腔黏膜渗出液的产品说明书则对检验方法、结果释读给出详细的图示。
南方都市报记者对互联网电商上出售的HIV快检产品做出的梳理与盘点。
国际上，自检产品的上市也是这两年的事儿。2002年，美国食药监局FDA批准了第一个快速HIV口腔黏膜渗出液检测试剂——OraQuick快速HIV抗体检测试剂上市，利用口腔黏膜渗出液样本直接检测HIV抗体；但直到2012年，FDA才批准OraQuick In-Home HIV Test为第一个非处方的HIV快速自我检测试剂。它要求使用者自己采集口腔黏膜渗出液样本，检测并最后读取检测结果。
目前，国际上专业型快检产品有50余种，通过监管部门评估、标注为Self Testing或者Home Testing的自检产品只有4家（其中口腔黏膜渗出液只有1家，其余三家为血液检测），获得WHO预认证的产品也只有一款，2017年7月刚获批。
世界卫生组织2017年发布的HIV快检产品市场报告。截至2017年，获得药品监管部门上市注册认定的HIV自检产品共有4款，由法国、英国、加拿大和美国生产，目标市场主要是欧洲、英国、美国。其中一款来自美国的产品获得了世界卫生组织WHO的预认证（Prequalificaion, PQ）在肯尼亚销售。
国内专业型的快检产品已经有20余种。据WHO报告显示，中国有一家企业还在研发以尿液为样本的快速检测试剂，这将是全球第一款。然而，目前真正经过评估认定的自检型产品国内其实还没有。一个原因是，尚无企业正式申报自检产品，监管部门也尚未出台有关自检产品的评价技术标准。专家呼吁，各有关方应尽快开展合作，促进企业积极申报，有关部门应该早日出台相关标准，让市场上的自检产品能够合规销售。
来源：南方都市报
采写：南都记者吴斌 实习生巴根、赵兰涛、魏婕发自北京
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