慢性便秘老年患者突发致命性腹痛，是何原因导致？如何尽快识别？

病例资料

患者男，66岁，因突发剧烈腹痛 4 h 就诊。患者有慢性便秘史。

生命体征：体温38.6℃；脉搏98次/分钟；呼吸23次/分钟；血压107/86 mmHg；室内空气下血氧饱和度80%。

体格检查：腹胀、压痛、腹膜炎体征。

腹部CT显示上腹部气腹征，乙状结肠周围有大量粪便，乙状结肠远端有几个大的粪结（见图A、B箭头处）。

图A、B

问：患者最可能的诊断是什么？

答案揭晓：乙状结肠穿孔导致的粪性腹膜炎

为缓解感染性休克症状，立即对患者进行了急诊手术。术中发现盆腔内有大量粪便和食物残留，尤其是乙状结肠周围（图C）。由于无法将这些粪便和食物残渣吸出腹腔，腹腔镜手术转为剖腹手术。乙状结肠系膜对缘发现直径 > 2 cm的卵圆形穿孔（图D）。最后，进行了结肠造口术。

图C、D

术后病理检查提示组织炎症。这些特征符合乙状结肠粪性穿孔引起的粪性腹膜炎的诊断。粪性结肠穿孔很少见，慢性便秘是主要致病因素，很容易被忽视。

其压迫性坏死穿孔是由硬粪结引起的，多发生于结肠远端1/3处。虽可经紧急手术治疗，但死亡率很高。

此例患者表现出结肠粪性穿孔引起的粪性腹膜炎的4个特征：慢性便秘、粪性腹膜炎、粪结和肠系膜对缘发现卵圆形穿孔。

这些特征提示一种紧急而致命的情况，很容易导致感染性休克。发现CT的典型成像结果则表明需要尽快进行外科手术。虽然该患者术后立即转入重症监护室，但治疗 2d 后仍死于严重脓毒症和脓毒性休克。

知识小课堂：结肠粪性穿孔

结肠粪性穿孔是一种少见的致命性急腹症，约占所有结肠穿孔的3.2%，该病多见于老年人，61~81%患者有便秘史，临床医生常因认识不足而误诊。

结肠粪性穿孔多表现为局部或弥漫性腹膜炎，穿孔部位多位于左半结肠或上段直肠，可能与乙状结肠特殊生理、解剖因素有关。由于结肠内容物含有大量细菌，一旦穿孔，造成急性弥漫性腹膜炎，患者极易因细菌毒素吸收产生感染性休克病导致多脏器功能衰竭，病死率可高达35%~47%。因此本病一旦确诊，应尽快手术治疗。

有以下情况的患者，要首先考虑本病的可能：（1）年龄＞60岁，伴有慢性便秘史，既往常有腹部隐痛、肠炎病史；（2）突发腹痛，腹部压痛、反跳痛及肌紧张或扪及包块。（3）腹部CT/X线检查示膈下游离气体或见到粪石影腹腔积液肠管扩张。腹腔穿刺抽出脓性、粪性液体，食物残渣。

参考文献：

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3.严建刚,耿荻,周词平,等. 老年人结直肠穿孔临床分析[J]. 云南医药,2021,42(3):280-281.