最新发布：COVID-19 浙江诊疗经验（精简版）

1检验检测及防护

正确把握标本采集方法和时机，提高核酸检测灵敏度。痰标本的阳性率最高，鼻拭子次之，咽拭子最低，要做到“有痰必采”。呼吸道标本、粪便、血液等多种类型标本联合检测提高疑似病例的诊断灵敏度。依据不同检验项目的操作风险等级确定生物安全防护措施，呼吸道标本采集、核酸检测等高风险操作必须做到三级生物安全防护；血液常规检验可适当降低防护要求，强调不开盖操作或在生物安全柜中开盖后操作，避免气溶胶产生。

2肺部影像学检查

1）影像检查首选肺部HRCT，危重症患者可选床旁胸片。入院当日行基线肺CT检查，2-3天可复查肺CT；症状稳定或好转后，可5-7天次复查；危重症患者每日复查床旁胸片。

2）肺部早期大都呈多发性斑片影、磨玻璃影，位于肺外带、胸膜下；少数病例可表现为单发、局部病变。病程中后期，可出现两下肺实变，或磨玻璃影及网格样改变、局部纤维化等间质性改变共存，胸腔积液不多见。

3诊断

SARS-CoV-2核酸阳性是COVID-19确诊的金标准。但核酸检测存在假阴性现象，因此对于肺部CT高度疑似COVID-19者，即使核酸检测阴性，仍须隔离患者并连续进行标本联合送检。

4呼吸支持 

4.1氧疗

氧疗时建议持续氧饱和度监测；首选控制性氧疗如文丘里面罩、经鼻高流量氧疗等；SpO2大于93%时，有明显呼吸窘迫症状，给予氧疗；静息状态下SpO2低于93%、氧合指数小于300mmHg、呼吸频率大于25次/min或影像学进展明显时，给予经鼻高流量氧疗（HFNC）；氧合指数小于200mmHg转入重症医学科治疗；HFNC期间若患者呼吸窘迫症状有改善，则持续应用；若符合插管指征，及时气管插管行有创通气。

4.2机械通气

不推荐对HFNC治疗失败的患者常规使用无创正压通气；采用保守氧疗策略；严格执行集束化呼吸机相关性肺炎预防管理策略；使用封闭式吸痰装置（包括痰液标本留置）；肺保护性通气策略；根据ARDS严重程度设置PEEP；不推荐常规进行肺复张；氧合指数小于100mmHg时实施俯卧位通气；胃肠功能监测，预防返流误吸；保守的液体管理策略；氧合指数大于150mmHg时，及早减、停镇静剂并撤机拔管；严格院感防控措施。

5营养支持

首选经口进食；气管插管患者建议留置空肠营养管，行幽门后喂养；选择合适的营养制剂。能量供应25~30kcal/kg/天，蛋白量1.2~2.0g/kg/天；营养泵匀速输注，减少喂养不耐受；误吸高风险患者，可暂行肠外营养支持，待病情好转后再逐步过渡到自主饮食或肠内营养；建议行肠道菌群分析，监测肠道微生态，减少肠源性感染的发生。

6药物治疗6.1 抗病毒药物COVID-19尚缺乏明确有效抗病毒药物，现阶段可使用：洛匹那韦/利托那韦片 2片口服1次/12h，联合阿比多尔片200 mg口服3次/d。药物不良反应包括恶心、纳差、腹泻、血脂异常、心率变慢。不耐受洛匹那韦/利托那韦可考虑达芦那韦/考比司他（1片，1次/d）代替。疗程一般为2周，或至病毒核酸检测持续3次以上阴性。6.2 糖皮质激素适应证  ①符合重型、危重型可早期使用；②高热（体温超过39℃）不退；③影像学提示30%以上肺叶受累；④48h复查肺部CT提示进展超过50%。 使用方法  甲泼尼龙琥珀酸钠每天0.75~1.5mg/kg剂量分1~2次/d静脉注射，每3~5 d激素减半，减至每日20mg/d后序贯甲泼尼龙口服,总疗程10~15d。6.3 微生态制剂补充有益菌，增加肠道优势菌，减少菌群失调导致感染。6.4抗菌药物COVID-19感染患者不建议常规预防性使用抗菌药物；出现下述情况需经验性使用抗菌药物：①咳痰增多，尤其是出现黄脓痰；②体温升高，且不能用原发疾病加重解释；③白细胞、中性粒细胞显著升高；④ PCT≧0.5ng/ml；⑤病毒感染无法解释的氧合恶化或循环障碍及其他提示细菌感染的病情改变。

7人工肝治疗 

应用指征包括：①已行经鼻高流量氧疗，且氧合指数（PaO2/FiO2）＜150mmHg的患者；②已行气管插管，间歇正压通气的患者；③排除妊娠、白蛋白过敏等禁忌症。人工肝治疗频率为每天1次，连续3d，血浆置换(1500~2000mL)后续血液灌流（大孔径中性吸附树脂）治疗。

8心理干预

隔离病房新冠患者存在明显的心理应激反应，针对患者的心理应激反应，建议实施基于动态评估的整合心理干预模式。心理治疗分为线下面对面干预（一般性支持治疗、认知行为治疗等）和线上自助式调节（呼吸放松、正念训练）。

9中医辨证施治

新冠肺炎可分为初、中、重症及恢复期。初期分寒湿郁肺与外寒内热；中期为寒热错杂；重症期为疫毒内闭；恢复期为肺脾气虚。根据分期分型辨证论治，治疗中寒热并用法始终贯穿其中。

10重症患者护理

新冠肺炎重症患者护理采用多学科合作每日治疗目标清单，根据目标及时调整治疗参数。实施具有经验性、整体性、标准化和协作性等特征的集束化护理管理方案，有效落实新冠肺炎患者的机械通气、镇痛镇静、VAP预防、高流量吸氧、肠内营养、返流误吸预防等护理措施。

11出院及随访

达到以下标准可出院：①体温正常＞3d；②呼吸道症状明显好转；③病毒核酸检测连续2次以上阴性（每次间隔大于24 h），同时粪便病毒核酸检测阴性；④肺部影像学检查结果病灶较前明显好转或完全吸收；⑤不吸氧情况下SpO2＞93%。出院后居家隔离2周，在第1周、2周及1个月的时间节点到门诊随访。