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下位胸椎与腰骶部常见损伤诊治经验

2017-12-31 世界脊椎健康联盟 世界脊椎健康联盟

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下位胸椎与腰骶部的骨关节,前者位于脊柱重力线通过的生理曲度移行处,后者是躯干与下肢联系的枢纽。这些部位骨关节和软组织的外伤、劳损、退变,均可发生脊柱力学结构的失衡和重新调整,引起脊柱各段的继发损伤,产生相应的临床症状。机体在某个运动系列调节障碍的情况下,引起相应的对应补偿调节,若仍然无法代偿,则引起另一个或多个运动系列的补偿调节。而这些联属系列补偿调节的后果,除造成脊柱下位胸椎和腰骶部骨关节、软组织的急、慢性损伤外,还可导致脊柱其他节段以及下肢的继发损伤。


这类损伤,在发病的不同阶段,既互为关联,又互为因果,临床表现复杂多变,在病因学诊断和治疗方面颇费周折。这是脊柱相关疾病需从整体观念出发,全面、系统诊治才能取得疗效的主要原因。为此,诊治这类病症,除考虑其主要的症状外,还需运用脊柱力平衡的观点,分析产生“主要症状”的一个或多个原发损伤。在治疗过程中,随着脊柱失衡的逐步调整和纠正,临床的主要表现也会相应发生变化,一些在初诊时表现不明显或未引起重视的症状,有可能成为患者某一阶段的主诉。因此,熟悉脊柱相关疾病的发生、发展和转归,采取“分段治疗,各有侧重,筋骨并举,标本兼治”的治疗原则,主动、积极和有预见性地开展治疗,才能缩短疗程,获得较好的疗效。现将脊柱下位胸椎和腰骶部的骨关节、软组织常见损伤的诊断和手法治疗体会,介绍如下。

1.胸12关节紊乱症

胸12后关节紊乱症是临床常见的一种损伤性病症。多因急性外伤、劳损以及腰脊柱力学结构改变(如水平骶椎、腰骶部骨关节和软组织损伤等),导致胸12骨、关节和软组织的急、慢性损伤,刺激压迫其周围组织引起。因其临床表现除局部叩痛和腰骶部髎痛外,常伴有肠道功能紊乱症状,故易漏诊和误诊。

胸12介于脊柱胸段和腰段之间,位于脊柱重力线生理曲度移行处。它有特殊的解剖结构:上关节突与胸椎的上关节突相似,关节突的排列有利于旋转和屈曲运动(脊柱胸段的运动范围:旋转35°,屈曲105°,伸展60°);下关节突则与腰1上关节突相适应,关节突的排列不利于旋转和屈曲运动(脊柱腰段的运动范围:旋转5°,屈曲60°,伸展35°)。其背后的肌肉多是跨越它而较少附着于此,故它起转环关节的作用。由于解剖结构的局限性,又位于活动范围较大的脊柱胸腰段,缺乏肌肉的保护,故易致损伤。


急性损伤患者表现为局部疼痛,后伸时为甚,下腹(一侧或两侧或小腹)或腹股沟区有牵扯感甚至胀痛。慢性患者上述症状较缓和,主要表现为腰骶部劳累乏力,会阴部不适以及肠道功能紊乱(如腹胀、腹泻)等一种或多种症状。查体:胸12棘突压痛或叩痛,棘旁肌紧张、压痛。病程长者,可有上、中部胸椎甚至颈椎的继发损伤。继发于腰骶部骨关节、软组织损伤者,尚有原发损伤的腰骶部及下肢的固有症状。

治疗以纠正脊柱胸、腰段的力平衡失调为主。采用胸椎旋转复位或俯卧推按法,纠正偏移或后凸的损伤胸椎,辅以腰臀部软组织的松解手法和腰背肌功能锻炼(如“飞燕”式练功法),临床症状一般可获缓解。继发于腰骶部骨关节和软组织损伤者,需同时治疗原发病,疗效方能巩固。

2.急性单纯性脊柱胸腰段椎体压缩骨折

此类骨折,诊断不难,常规以保守治疗为主:如仰卧硬板床一段时日,待腰痛有所缓解,即开始行腰背过伸功能锻炼等。对于患者伤后腰部剧痛,除了药物止痛和消极的卧床外,多无良策。多数患者因腰部剧痛,往往无法遵医嘱练功,既不利于骨折的早日康复,也不便于护理。有关伤后腰部的剧痛,比较公认的说法是:骨折损伤和腹膜后血肿激压周围组织,以及腰肌的保护性痉挛所引起。

在临床实践中发现,此类患者在骨折的同时,均不同程度伴有腰臀部软组织的急性损伤。在手法按压理顺腰臀部的损伤肌筋(如臀上皮神经等)后,患者腰部剧痛大多可获明显缓解,有的甚至当即可双手扶撑腰部,挺胸步行。说明急性单纯性胸腰段椎体压缩骨折所致患者腰痛的诸因素中,急性腰臀部软组织损伤是一个主要的因素。祖国医学认为“损骨必伤筋”,而治筋有利于腰痛的缓解,这对于增强患者的信心、及早进行功能锻炼,促进骨折的愈合和功能的恢复,大有帮助。

3.水平骶椎

水平骶椎所致脊柱力学结构的一系列改变,属于脊柱解剖形态显著弯曲的动力型脊柱。常见于从事排球、举重、跳水、舞蹈、体操等运动员;一些习惯穿高跟鞋而腰部纤细者或大腹便便者也易罹患此症。女性多见。由于骶椎近似水平,骨盆前倾,腰曲加深,躯体重心前移,腰脊柱力平衡失调,脊柱胸、颈段先后相继失衡,曲度改变。为维持脊柱动力和静力平衡,由此引起联属系列补偿调节,颈项肌、背肌和腰肌持久收缩,结果发生肌筋劳损、代偿肥厚。同时,为了缓解骨盆的前倾趋势,臀大肌和附着于坐骨结节的绳肌,加强其收缩力。而与之相拮抗的股四头肌,在屈髋和伸膝活动中,为克服阻力加大其收缩力度。如此形成恶性循环,终至脊柱重力移行处脊椎的骨关节和软组织以及下肢的慢性损伤,引起脊柱颈、胸、腰段乃至下肢的一系列病症。这是一个反复损伤的慢性过程,多在中年或孕产后腹直肌松弛时,症状逐渐加重。

临床表现为:腰骶部酸胀乏力,不能持久站立和长距离行走,弯腰时(如弯腰洗头或做家务),常感腰骶部髎胀不适,需捶打腰骶部方略有缓解。患者喜卧硬床或穿平跟鞋。病程长者,多继发有脊柱颈、胸段甚至下肢的相应病症:如枕部、颈项、肩背部的疼痛和困乏,以及不同程度的五官,脑血管,神经系统,胸、腹腔器官功能紊乱和一侧或两侧下肢劳累的症状。多数患者呈不同程度的伸颏、平胸、凸腹、翘臀的体态。查体见患者腰曲加深,棘间线(髂前上棘与髂后上棘的连线)向下前倾斜,骶骨后凸,菱形窝明显;慢性患者可见颈项、背及腰部的肌筋紧张、肥厚。X线片检查:侧位片显示骶骨近似水平位,腰曲加深,腰骶角>45°,或腰椎持重线前移;正位片见骶骨变短。但由于投照时体位的差异,腰骶角的变化较大,正常为34°~42.5°。因此,需结合临床症状和检查才能确诊。


以腰腿痛为主诉来诊的患者,检查若发现腰曲加深、两腰肌代偿肥厚,说明病程较长。这类患者,除了腰骶部和下肢的症状外,尚有因联属系列补偿调节障碍而发生脊柱胸、颈段的损伤。若是以脊柱颈、胸段的病症为主诉来诊的患者,查体时发现其颈项肌、背肌、腰肌紧张,代偿肥厚,则应注意水平骶椎这一原发病变。对于经手法治疗效果欠佳或疗效难以巩固的颈、胸椎损伤的患者,应重视对水平骶椎的纠正和治疗。

水平骶椎的纠正和治疗,难度较大,见效慢,疗程长。一般采用手法治疗和功能锻炼等综合措施。在治疗腰骶部骨关节和软组织损伤的同时,如无禁忌,强调患者作“仰卧起坐”和屈髋抱膝的“滚床”功能锻炼;改变睡软床、穿高跟鞋的习惯,或仰卧时臀部垫薄枕。伴有脊柱颈、胸段继发性损伤者,应同时给予手法治疗,缓解和消除由此引发的其他病症。

4.骶髂关节错位

骶髂关节错位是临床常见导致坐骨神经痛的腰骶部骨关节的损伤。基于骶髂关节的解剖结构特点,关节的创伤性炎症反应,刺激其周围的坐骨神经干、梨状肌或骨盆神经丛时,可引起坐骨神经痛和盆腔器官功能紊乱症状,如排便障碍(便秘多见)、尿频、尿急、遗尿、痛经、崩漏、性功能障碍等。临床常误诊为“腰椎间盘突出症”或诊为泌尿、生殖系统和下消化道的疾患。

根据症状、体征及骶髂关节相应部位的检查,一般不难确诊。诊断骶髂关节错位的主要依据是:患侧髂后上棘下缘较健侧偏上或偏下(偏上者为前错位,偏下者为后错位),压痛明显。但因腰腿痛的患者,存在不同程度的腰椎代偿性侧弯,骨盆随之相应抬起,出现两侧髂后上棘不在同一水平的假阳性体征,因此,必须在治疗腰椎骨关节和软组织的损伤后,再仔细检查对比两侧髂后上棘的位置,方可确立骶髂关节错位的诊断。

骶髂关节错位的复位手法较多。原则是:运用直接或间接的外力,推动或拉动患侧髂骨旋后(前错位复位)或旋前(后错位复位)。例如:直接推按髂前上棘或髂后上棘的“推按法”;拉伸腘绳肌或股四头肌,间接拉动髂骨旋后或旋前的“屈髋曲膝法”(前错位复位)和“单髋过伸复位法”(后错位复位);用于孕妇或体弱患者的“纵向牵抖法”,以及在某种特殊情况下使用的“以健髋屈伸带动患侧髂骨旋转”的手法等。复位前需充分松解腘绳肌的痉挛或挛缩,待直腿抬高超过80°时,再施予复位手法,可减轻复位后的疼痛反应,巩固疗效。对于老年人和股骨有病变或损伤者,禁用间接的复位手法;腰椎椎弓峡部裂、腰椎前滑脱、腰曲后凸者,禁用“单髋过伸复位法”。

5.腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是腰骶椎骨关节和软组织慢性损伤的严重后果。其主要病理改变是:从椎间盘纤维环破裂至髓核膨出、突出,激压神经组织的慢性病理过程。在这慢性的发病过程中,均伴有不同程度的椎间骨关节关系改变和周围软组织的痉挛、炎变等椎管外的损伤,出现相应的腰腿痛症状。因此,只有髓核的膨出或突出,若不激压神经组织,一般不会出现典型的腰椎间盘突出症的症状和体征。但椎管外病变的客观存在,则是腰椎间盘突出症反复发作和加剧的重要因素。

临床观察表明,经CT或MRI检查诊断为腰椎间盘“膨出”或“突出”的患者,其腰腿痛症状,有不少是腰臀部软组织损伤引起或是骶髂关节、梨状肌损伤激压坐骨神经干所致,属椎管内、外的病变并存,以椎管外的病变为主。这类病例,若无严重的神经根受激压的病理改变,一般无明显的腰曲消失或反张的体征。经手法治疗腰骶部骨关节和软组织的损伤后,临床症状可明显缓解和消失。因此,笔者把腰曲的改变作为判断手法适应证和疗效的一个重要指标:即腰曲存在的腰椎间盘突出症患者,一般是以椎管外病变为主,手法治疗的疗效较好、疗程短;相反,腰曲消失或反张,则是以椎管内的病变为主,手法治疗的疗效差,疗程长。若在治疗过程中腰曲有改善,则说明病变趋向好转。在腰椎X线片诊断“腰椎间盘突出症”的几个阳性X线征中,突出椎间隙狭窄的程度可作为判断预后和复发率的依据:即腰椎间隙越狭窄,腰椎间盘突出症的预后越差、复发率高。

腰椎间盘突出症的治疗方法颇多:按摩推拿,整脊正骨手法,牵引、理疗和各式手术等,均有一定的疗效。关键是适应证的选择。笔者认为,对于腰曲存在的患者,“中央型突出”或有马尾神经受激压征象者除外,应首选非手术方法治疗,采用手法治疗为主。

手法治疗的原则是:积极治疗椎管外的损伤,改善突出物与神经根的关系,恢复腰脊柱力的平衡。

手法治疗的具体步骤:手法松解腰臀部软组织损伤,缓解肌痉挛,既减轻椎间压力,也可改善患者急性腰腿痛症状。必要时辅以中、西药物消炎止痛。



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