高原肺水肿（HAPE）/ 脑水肿（HACE）防治指南
高原肺水肿（HAPE）与高原脑水肿（HACE）都是足以致命的危险疾病，当在高海拔攀登中遭遇此类疾病时，及时寻找救援是明智之举。
高原肺水肿（HAPE）和高原脑水肿（HACE）都是历史悠久的高原病，随着高海拔登山活动的兴盛，这两种病对登山者的威胁也愈发严重，本文将介绍这种“高山魔鬼”的历史，同时结合相关研究进展提供防治讯息以供山友参考。
“高山魔鬼”的历史
历史文献——关于严重高原病的记录，很早就有历史记载，甚至影响过国家政治与战争结局。在汉代，西域的头痛山（今新疆塔什库尔干塔吉克自治县西南一带）就是古人对高山病的最直观记载。
（赴盘宾国）又历大头痛、小头痛之山，赤土、身热之阪，令人身热无色，头痛呕吐，驴畜尽然（引用来源《汉书》卷96，西域上·罽宾）
公元4世纪末，东晋高僧法显带领他的同伴多人到天竺取经，曾穿越著名的帕米尔高原、昆仑山、天山及喜马拉雅山，在他的游记中，记述了他的一位同伴在翻越某一山口时，出现口吐白沫而死的情景，这可能是最早关于高原肺水肿临床表现的描述。在古丝绸之路上，很多旅人都遭遇过高原病致死。图片来自：angelanealworld.com
公元7世纪至9世纪“唐蕃战争”中，吐蕃军队多为高原民族，而唐军多从各地平原调集“关内、河东及诸州骁勇”，由于过于迅速的海拔爬升，在高原病的困扰下减员严重。图为莫高窟壁画中唐将张议潮抗击吐蕃的义军。
青海战役后唐人魏真宰对青藏高原作战的失败进行了总结，由于认知限制，古人多用“毒”，“瘴”形容高原病。
（吐蕃）有瘴气，不宜士马，官军远入，利钝难知。（引用来源《册府元龟》卷991，外臣部·备御四）
吐蕃也认识到高原病对平原军队战斗力的影响：
乌海、黄河，关源阻奥，多疠毒，唐必不能入。（引用来源《新唐书》卷216.吐蕃传上）
大非川之战失利，安西，青海拉锯战消耗后，唐帝国高原地区军事政策不再以进攻为主，其中国力是主要原因，也包含了高原地区作战的非战斗减员因素。
乌海险远，车行艰涩。彼多瘴气，无宜久留。（引用来源《旧唐书》卷83 薛仁贵传）
攻之则兵威未足，镇之则国力有余，宜抚养士卒，守御边境。（引用来源《新唐书》卷216.吐蕃传上）
现代研究——关于严重高原病的现代研究开始于十九世纪末期，恰逢欧洲高山户外运动的兴起。
阿尔卑斯山地区滑雪，登山运动的兴起客观上促进了关于严重高原病的研究，1898年，意大利生理学家安吉洛.莫索（Angelo Mosso）出版了名为《人体在阿尔卑斯地区反应研究》（ Life of man on the high Alps一书），在该书中，他完整地描述了一例高原肺水肿患者的临床表现和尸检，证实双肺明显水肿，但无肺炎的特征，这是世界上首例高原肺水肿尸检报告。图片来自：wikwand.com
1901年，莫索说服了意大利皇后玛格利塔，正好皇后是一位热心的登山爱好者，在皇后资助下，莫索在阿尔卑斯山的玫瑰峰上建立了世界上第一座高山研究站，即玫瑰峰(Monte Rosa)研究站，开启对高原肺水肿和高原脑水肿的研究。图片来自：copperconcept.org
1913年，长期在秘鲁安第斯山脉工作的尼芬希尔（Ravenhill）医生将急性高原病分为了普通急性高原病，高原肺水肿和高原脑水肿。他的分型作为现代急性高山病分型的雏型，一直延用至今。图片来自：artnet.com
1960年一支由国际科研专家、生理学家和登山运动员组成的高山医学考察队分别在珠峰脚下，海拔3962m、5 334m及5 791m处，设立了明博、绿色及银色国际高山医学研究站。图片来自：insight.mrc.ac.uk
60年代以后，高原医学研究在世界范围内开展起来，虽然获得了一些进步，但是直到今天，人们对高原肺水肿（HAPE)的确切原因还是知之甚少，高原脑水肿（HACE)的原因仍然在研究中。
高原肺水肿
高原肺水肿（HAPE)的产生是因为液体渗漏累积于肺泡内，使肺泡不能在吸气时张开。患者会因为缺氧，而造成肺泡积水程度加重。高原肺水肿会在几个小时内致命。
高原肺水肿示意图，图片来源：advancingthescience.mayo.edu。翻译制作：雪线之上
症状——高原肺水肿患者会有以下症状：
· 患者努力呼吸，但是呼吸困难，即使在休息的时候他们也会喘不过气来。
· 坐起时明显比躺下时更容易呼吸。
· 患者会伴随大多数急性高原病（AMS）症状，比如头痛，晕眩，胸闷。
· 患者持续咳嗽，产生白色或粉红色泡沫的痰，也有可能干咳。呼吸时肺部会有噪音。
· 向上攀登能力明显下降。
· 心率加快，嘴唇可能变成蓝色，体温会升高。
（引用结合《登山进阶》与国际HAPE数据库）
电影《垂直极限》中展现的高原肺水肿症状。制作：雪线之上。
发病风险因素——针对高原肺水肿的研究已经持续多年，但仅仅知道其发病机制与通气/血流比例失调、化学感受器变化、水通道蛋白变化、遗传基因等原因有关。直到今天，关于此病发病机制仍尚不明确，难以用单一机制来解释。
（高原肺水肿）一般情况下在海拔2500米时发病率大约是0.01%，当海拔增加到3600米时发病率上升到1.9%，当海拔达到4300米时发病率达到 2.5%～5%。随着海拔高度升高，发病率呈明显的上升趋势，一些对高原环境敏感、患有心肺疾病和曾经患过HAPE的人发病率可＞50%，且患有呼吸道感染特别是流感的人处在较高海拔时也极易诱发高原肺水肿（引用自《高原肺水肿发病机制及防治研究进展》，作者姜艳、王雷琛、王剑波。载于《国际药学研究杂志》2016年2月第一期。）
综合2016年高原肺水肿研究进展，目前发病风险因素包括海拔升高速度、运动强度、环境温度及个体差异等：
不幸的是，目前无法预测谁会得高原肺水肿。这是我们建立高原肺水肿国际数据库的原因之一。已知的危险因素是：
· 得过高原肺水肿的人士，再次得此病的可能性更大。
· 快速上升会让高原肺水肿的可能性更大。
· 剧烈运动被认为得高原肺水肿的可能性更大。
· 胸部感染或普通感冒的症状者存在更高的风险。（引用来源：altitude.org）
APEX是一个由爱丁堡大学医学院发起的国际志愿项目，致力于建立国际高原肺水肿数据库以拯救更多生命，如果您有高海拔登山经历，可以登录altitude.org填写一份问卷，为高原病研究尽一份力。
应对——尽管高原肺水肿危险而致命，但是妥善应对仍然可以脱离险境，主要归纳如下：
· 应对原则：下降海拔是优先处理原则，适应高原是最好的预防方法。
患者应立即尽力争取使其脱离高原低氧环境，并配合吸氧、吸入低浓度 NO、注射或口服支气管扩张剂、血管扩张剂等，如果条件允许可采取直升机后送的方式来达到迅速降低所处海拔高度的效果。其次要严格卧床休息，尽可能降低氧耗而减轻缺氧症状，严禁大量饮水。（引自《高原肺水肿发病机制及防治研究进展》，作者姜艳、王雷琛、王剑波。载于《国际药学研究杂志》2016年2月第一期。）
直升机救援是最快捷的高海拔转移方式。图片来自：actionspornetworks.com
需要注意的是，高原肺水肿的发作速度可能很快，且夜间容易加重，患者可能感知上难以及时评估初期症状，《登山进阶》里就记录了这样一例：
在4900米营地，我们的客户吃晚饭时胃口不错，似乎已经适应高山环境，晚上10点左右，我们注意到他在咳嗽，午夜时分，他的咳嗽加重，我们去查看他的情况，发现他坐起身打着头灯读书，我们在一米外就能听到他呼吸的杂音。他告诉我们，只要坐着就感觉不错，如果躺下就会不舒服。我们怀疑他患了高原肺水肿，他有点惊讶，但还是同意跟随我们下撤，下撤时，他发现了自己的不对劲，比如穿高山靴极其困难，我们花了几个小时通过45分钟就能完成的路程，他每隔几分钟就得休息下来喘一阵，幸运的是下撤到4300米营地他已经好转，休息几天后恢复了健康。引自《登山进阶》(Alpine Climbing：Techniques to Take you Higher)，马克.休斯顿（Mark Houston）凯西.柯斯利（Kathy Cosley）著。
这一事例告诉我们，如果怀疑队伍中出现高原肺水肿，及时迅速的保守性行动最能减小风险，不能指望患者自己诊断或者监控自己的症状，上升到更高海拔过夜时，要考虑地形对下撤难易程度的影响，下撤难度越大，对队员适应状态的评估就应越保守。
· 气体治疗：气体疗法主要是吸入氧气或者一氧化氮（NO）气体。氧气疗法对高原肺水肿是一种传统且非常重要的治疗手段，其疗效已得到国内外学者的广泛认可。部分较轻患者仅通过氧疗便可达到治愈的目的。
吸入100％氧可迅速提高血氧饱和度和动脉血氧分压，缓解肺血管的收缩，降低肺动脉压改善机体的缺氧状态，而达到病因治疗的目的。（引自《高原肺水肿发病机制及防治研究进展》，作者姜艳、王雷琛、王剑波。载于《国际药学研究杂志》2016年2月第一期。）
一氧化氮是一种小分子无机物气体，人和动物组织均能产生，它具有舒张肺部血管平滑肌、增强肺的弥散功能，从而降低肺动脉高压的作用，因此给高原肺水肿患者吸人适量的一氧化氮具有很好的治疗效果。
临床试验结果表明，吸入低浓度一氧化氮能迅速降低由低压缺氧导致的肺动脉高压，快速改善高原肺水肿临床症状，明显提高治愈率。但同时如果吸入过量一氧化氮也会对人体造成毒性（引自《吸人一氧化氮治疗高原肺水肿初步观察》，作者王 伟，李潮斌，张西洲。载于《解放军预防医学杂志》，1998年第16期）
吸氧是一种传统的高原病防治手段，在高海拔攀登领域应用广泛，图为使用供氧面罩的登山者。图片来自：ucrtoday.ucr.edu
· 药物疗法：药物是治疗高原肺水肿非常重要的手段。随着人们对高原肺水肿发病机制等基础研究的不断深入，临床治疗药物也不断问世。
降低肺动脉压药物：
硝苯地平是预防高原肺水肿的一线用药。
硝苯地平：对于缺氧性肺动脉高压具有很好的治疗作用，其机制除了钙拮抗作用外，可能还存在抗氧化作用。而且硝苯地平作为一种传统药品，对作用机制不良反应研究比较透彻。（引自《硝苯地平对大鼠肺动脉高压的治疗作用及其机制探讨》，作者张天泰，戴德哉，载于《药学进展》，2003年第4期）
氨茶碱是治疗高原肺水肿的传统药物。
氨茶碱具有疗效确切可靠，使用方便，来源充足等特点。氨茶碱可有效解除支气管痉挛、松弛气管平滑肌、强心利尿。（引自《2016 例高原肺水肿现场急救体会》，作者牟信兵，李素芝，陈 有，等。载于《高原医学杂志》2003年12月刊）
西地那非耐受性好，提高心脏输出量。
西地那非：临床试验表明西地那非可显著降低肺动脉平均压和肺血管阻力，提高心输出量，改善患者心功能分级、活动耐力，且治疗后患者无临床恶化情况，耐受性良好，无严重不良事件发生。（引自《西地那非对肺动脉高压大鼠肺动脉压影响的作用机制探讨》，作者杨红照，载于《中国实用医刊》，2014年41期）
纳洛酮可以具有促进肺部气体交换。
纳洛酮：具有促进肺部气体交换及抑制对心功能的损害而改善心功能，达到抢救高原肺水肿的目的，且无依赖性、戒断症状和呼吸抑制等不良反应。（引自《Murdoch DR. High-altitude illness》，作者Basnyat B，载于《 Lancet》，2003年第3期）
伊洛前列素提高呼吸功能。
伊洛前列素：吸入伊洛前列素能有效降低缺氧所致的肺血管收缩引起的肺循环阻力，从而改善和提高缺氧状态下的肺氧合效率，降低缺氧性肺动脉高压，使呼吸功能得到加强，迅速改善高原低氧血症而加快高原习服过程，对于治疗和预防急性高原病有积极的作用（引自《吸入伊洛前列素对初入海拔5200m 青年肺通气功能的影响》，作者马广全，蒋伟，曹同文等，载于《西北国防医学杂志》，2011年32期）
利尿剂：适当应用利尿剂能利尿脱水，减少血容量，减轻右心负荷，降低肺血管阻力，成为治疗高原肺水肿的又一重要途径。
乙酰唑胺：利尿剂乙酰唑胺，是治疗高原肺水肿的首选药之一（引自《Murdoch DR. High-altitude illness》，作者Basnyat B，载于《 Lancet》，2003年第3期）
激素类药物：
研究发现，肾上腺皮质功能障碍可能是高原肺水肿 患者共同存在的特征，故使用一些激素类药物，如地塞米松、氢化可的松可有效缓解高原肺水肿。（引自《对高原肺水肿患者缺氧损伤的观察》，作者牟信兵，李素芝，高钰琦等，载于《中华航空航天医学杂志》2003年14期）
中药：
红景天：不少学者对传统中药抗缺氧作用及疗效进行了大量研究，筛选出一些可用于预防和治疗高原肺水肿的药物。临床试验证实红景天可以明显减轻高原肺水肿发病的程度，红景天可以适应人群大规模快速进入高原前的准备，提高机体组织器官对低氧的耐受性。（引自《红景天胶囊抗高原肺水肿的研究
进展》，作者 田丹丹，郝少君，耿秀丽等，载于《中国药师》，2015年第18期）
需要指出，登山者在选择药物时应该遵从医生专业意见，切勿擅自用药。
高原脑水肿
高原脑水肿相较于肺水肿比较少见，是由低氧造成脑血量增加和脑水肿，致命性非常高，需要紧急处理。一般认为高原脑水肿是急性高原病（即AMS，俗称高原反应）的晚期阶段，共济失调、意识改变为其临床特征，可能因脑疝而进展为昏迷甚至死亡。
高原肺水肿示意图，图片来源：advancingthescience.mayo.edu。翻译制作：雪线之上
症状——高原脑水肿患者会有以下症状：
· 严重头痛。
· 共济失调，平衡感和协调性严重下降，甚至完全丧失。
· 恶心呕吐。
· 性格改变或富有攻击性。
· 意识水平降低以及失去知觉。
· 高原肺水肿和高原脑水肿可能同时发生。
（来源：《登山进阶》、国际HACE数据库）
高原脑水肿的判断方法依然是进行串联行走测试：
串联测试很简单，让测试者后脚尖触到前脚跟行走一条直线，如果测试者很难完成，则可能躯干运动失调。动图来源：Nada Mekawey上传的《Heel to toe test》
发病风险因素——高原脑水肿的原因仍然不明，其中一个因素是脑血量增加。脑血量的增加一个为了使在低氧的情况下提供足够氧气到大脑的正常反应。但是，如果脑血管受到损坏，液体会渗透出来造成高原脑水肿。缺氧虽然是高原脑水肿的触发因子，但其确切的病理机制仍然不清楚。
大约百分之一上升到海拔3000米上的人会被高原脑水肿（HACE)影响。最低海拔的一宗高原脑水肿（HACE)发生在海拔2100米。高原脑水肿的发病率大约在0.1%～ 4.0%。（引自《急性高山病及高原脑水肿研究进展》，作者重庆第三军医大学新桥医院全军呼吸病研究所，载于《高原医学杂志》，2004年第1期）
高原脑水肿的发病率并不高。上升的快慢及海拔的高低与风险率是息息相关的。高原脑水肿被普遍认为发生在忽视急性高原病症状（高反症状）又继续往上爬的登山者。所以做好对高反的预防特别重要。图片来自：wikihow.com
应对——高原脑水肿和高原肺水肿的应对很类似，及时下撤是目前最有效的方法。
· 应对原则：与高原肺水肿类似，下降海拔是优先处理原则，适应高原是最好的预防方法。
逐步上升、给予一定的适应时间是预防高原脑水肿的最佳策略，登山者如果熟悉急性高原病的症状，那么出现症状后就不该继续上升，必要时可另外休息几天。一旦出现脑水肿特征立即下降。（引自《急性高山病及高原脑水肿研究进展》，作者重庆第三军医大学新桥医院全军呼吸病研究所，载于《高原医学杂志》，2004年第1期来源）
· 气体疗法：吸氧可以缓解症状，盖莫氧舱（Gamow Bag）或是便携式高压容器可当临时措施，也是目前很流行的救援方法。
盖莫氧舱的操作方法并不复杂，主要由以下步骤组成：
找到盖莫氧舱接口，连接充气泵。动图来自：Trexplorers上传的视频《The Gamow Bag 》
进入盖莫氧舱，拉上密封拉链，调整松紧。动图来自：Trexplorers上传的视频《The Gamow Bag 》
使用脚踏充气泵充气。动图来自：Trexplorers上传的视频《The Gamow Bag 》
盖莫氧舱内气压开始上升，形成一个封闭的低海拔环境。动图来自：Trexplorers上传的视频《The Gamow Bag 》
需要泄压时，只需要转动泄压阀即可。
· 药物疗法：在无法快速下撤或者得不到氧的情况下，可以使用药物治疗，药物治疗请遵照医生指示。
高原脑水肿的治疗是立即下降、吸氧和使用地塞米松。（引自《急性高山病及高原脑水肿研究进展》，作者重庆第三军医大学新桥医院全军呼吸病研究所，载于《高原医学杂志》，2004年第1期来源用来源）
乙酰唑胺250毫克，一天(2～ 3)次和地塞米松4毫克每6小时一次有助于缓减急性高原病的症状，预防脑水肿。（引自论文《Acetazolamide in the treatment of acute mountain sickness:clinical efficacy and effect on gas exchange》，Grissom CK,Roach RC,Sarnquist FH等著，载于《Ann Intern Med》1992年116卷）
总结而言，对高原肺水肿和脑水肿的研究仍在进行，很多难题还待解决，登山徒步中做好预防，了解高原疾病，避免无谓的莽撞和危险。
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