ASA 2016 知识更新（五）：优化心脏手术患者输血策略：床旁检测（POC）的使用
优化心脏手术患者输血策略：床旁检测(POC)的使用
前言：
体外循环（Cardiopumonary bypass，CPB）相关的凝血障碍是一种严重的并发症，常常需要输注大量红细胞以及促凝血物质。约10%的心脏手术患者会出现大量失血（术后24小时内胸腔引流>2000ml或者24小时内输入红细胞≥10单位），约5%需要急诊再次开胸止血。因此，及时处理凝血障碍能够避免大量失血，从而减少输血以及再次开胸止血的可能。事实证明，在心脏手术过程中，输入异体血能够增加围术期的死亡率并可延长住院时间。尽管有关输血相关风险的证据越来越多，也制定了输血指南，输血临界值也达成共识，但是心脏手术的患者中仍有50%接受了输血。
STS/SCA制定的“心脏手术中血液保护指南”建议在心脏手术中采用一种多模式方案来优化血液保护、减少输血，包括多方协商、制度支持、完善基于床旁检测（point-of-care，POC）的输血策略制定以及整合现有的、有效的血液保护手段（I级推荐，A级证据）。
病因：
CPB相关凝血障碍的病理生理是复杂的、多因素的。在CPB的起始阶段就会出现凝血、纤溶以及炎症系统之间的复杂反应，从而出现凝血障碍、大量出血以及全身炎症反应。CPB相关凝血障碍也是多因素的，其中包括纤溶亢进以及凝血因子减少（消耗增加或预充液导致的血液稀释）以及血液稀释、隔离、破坏、消耗导致的血小板减少以及功能障碍。同时，低温也可降低凝血因子和血小板的功能。此外，患者的并存疾病（如肾衰、心衰、血友病等凝血障碍性疾病）、围术期抗凝物质的消耗、血小板抑制剂的使用（特别是接受双重抗血小板治疗的患者）以及转流过程中使用肝素（为了减少转流过程中大量、甚至致命的血栓形成）都能加重出血。还有，复杂的心外科手术（如复杂的主动脉手术、双瓣置换术）、长时间CPB、急诊手术、二次手术也可能加重出血。
监测：
CPB中的抗凝和转流后适当的止血之间存在一个微妙的平衡。一些实验室检查可以帮助临床医生管理疑似或者确诊的凝血障碍。研究指出，输血策略的合理使用能够减少输血。在很多策略中制定的输血指证为：出血合并PT/APPT≥1.5（正常值的1.5倍），血小板计数＜10000/μL或纤维蛋白原＜150mg/dL。D-二聚体和纤维蛋白裂解产物可以提示是否存在纤溶亢进。实际上，标准凝血试验结果不能用来指导心脏手术中出血的治疗。这些结果主要用来评估凝血因子是否不足和抗凝物质在凝血系统中的作用效果，而不是用来预计出血的可能性和指导围术期出血的止血治疗，也不能用来衡量血小板功能和纤溶状态。此外，传统的凝血试验结果有时间延后性（大约一个小时），临床医生常常在结果出来之前就已经开始了经验性治疗，这导致了不恰当的输入红细胞和/或凝血物质。因此，POC最近引起了更多的关注，因为它可以现场操作且平均只需要20min（在一些病例中甚至需要的时间更短）。POC检测以全血为样本，能够动态评估凝血强度和血小板功能。几项前瞻性对照研究和一项大样本回顾性研究证明：心脏手术中采用基于POC的输血策略，能够减少输血和/或二次开胸止血。报道指出，除了减少住院费用，也能够减少大量出血急救时rFVIIa的使用。基于这些数据，欧洲麻醉医师协会（European Society of Anesthesiology,ESA）制定了“围术期严重出血管理指南“，指出应该根据预先设定的干预点制定标准化的止血方案（I级推荐，A级证据）。
目前，血栓弹力图（thromboelastography，TEG）、旋转血栓弹力仪（rotational thromboelastometry，ROTEM）等粘弹性检测手段的运用，已经成为心脏手术术后出血管理的研究热点。尽管大量研究证明，这些检测具有指导意义并确实能够有效地减少围术期的输血需求，但是却没有得到广泛地推广和应用，这可能与所在医疗机构的实验室质量管理以及人员技术有关。目前，TEG和ROTEM都有cartridge-cased使用方法，因此人员和实验室质量管理方面的差异所引起的不同已经降到最低。
血小板功能减低是心脏手术术后出血的一个重要原因，可能与围术期使用如氯吡格雷以及新型的噻吩并吡啶、普拉格雷和替卡格雷这样的抗血小板药物有关。此外，有报道指出，CPB能够下调糖蛋白（glycoprotein，GP）Ib和GPIIb/IIIa受体，从而抑制血小板聚集。传统的血小板实验室检测只能反映其数量而不能反映其功能。TEG和ROTEM能够评估血小板功能，其他的粘弹性检测仪器也能进行血小板POC，方法主要是评估血小板对激活剂的聚集反应，包括胶原蛋白、凝血酶、二磷酸腺苷（ADP）、花生四烯酸。特别是，如果血小板功能减少是由于使用硫基吡啶类抗血小板药物造成的，使用ADP评估相关性更好。ADP反应实验能够准确地测定药物相关的血小板抑制，但由于太敏感，不用于CPB时血小板功能异常的检测。需要指出的是，这些仪器主要是通过监测抗血小板药物疗效来发现对药物反应差的个体的，而不是用来监测手术和CPB中血小板功能的。尽管如此，最新一些研究指出，CPB后POC检测到的血小板功能异常，预示了大量出血的出现，也指导了围术期输血。因此，对于CPB后可能大量出血的高风险患者，综合血小板的POC是重要的，可以早发现早治疗。
效果及预后：
很多研究证明，在心脏手术术中和术后使用POC和输血策略能够减少出血和输血。一项包含8507例心脏手术患者的meta分析指出，与传统凝血试验以及临床经验治疗相比，POC能够减少出血和异体输血；也有报道指出，POC能够减少二次手术，也能明显降低住院费用。此外，有研究证实，应用POC并同时使用纤维蛋白原浓缩物和4-factor PCC作为一线治疗时没有劣效性。Gorlinger 等在2011年发表了一项关于“心脏手术中使用基于POC输血策略”的研究，在该项长达5年的单中心研究中将输血策略与血小板分析和ROTEM进行了整合应用。报道结果显示：异体红细胞和新鲜冰冻血浆使用大大减少，而血小板、纤维蛋白原浓缩物以及PCC使用明显增加；即便是在增加双重抗血小板治疗的情况下，大量输血（＞10U RBCs）和二次开胸止血的发生率均降低；但是，在院内死亡率上没有明显的改变。Weber等对100例接受复杂心血管手术的患者进行了一项有趣的单中心随机研究 。POC组和常规监测组在输血方面存在明显差异。此研究的中期分析显示，继发性预后参数、综合不良事件发生率、费用、6个月死亡率在POC组更低。研究中没有设计两组死亡率的对比。但是传统治疗组6个月的死亡率高达20%，不具有普遍性，这也导致了实验的终止。Karkout 等进行的回顾性研究也指出，相对简单的基于POC的输血策略能够更好的管理CPB相关的凝血障碍。
总结：
CPB相关凝血障碍引起大量失血，原因是复杂的、多因素的，能够导致术后并发症增多以及死亡率增加。大量研究证明，基于POC的输血策略能够提供个体化的目标导向的止血方案，可以减少输血需求，降低二次手术率以及住院费用。我们仍需要进一步整合POC监测和止血治疗方法，制定出更为有效的方案，减少高风险心脏手术患者围术期的出血和输血，以期改善这类患者的预后。
译者及所在科室简介：
译者：孙世伟，男，主治医师，2009年毕业于中国医科大学七年制临床医学专业，盛京医院麻醉一科工作至今。掌握心胸、妇儿、神经阻滞以及超声可视化等临床麻醉工作。
译者所在科室简介：
中国医科大学附属盛京医院是东北地区一所大型综合性医院，住院床位数5000余张。盛京医院麻醉科是辽宁省重点学科，拥有现代化手术间75间，苏醒室24张床位，住院患者年麻醉量7万余例，总手术例数接近10万/年。麻醉科现有麻醉医生93人，在读研究生97人，高级职称16人。博士生导师3名，硕士生导师12名，承担国家自然科学基金7项，省级以上课题近20项。实现了麻醉信息化全自动管理，辽宁省青年文明号单位。
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