毛主席时代集体化时期的农村合作医疗制度，共和国医疗卫生史上的制高点【1】
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有一种精神，穿越时代的云烟，
日久弥新；
有一种怀念，历经时代的风雨，
更臻醇厚；
集体化时期的合作医疗制度始终坚持缓解农村医疗困境的大方向，通过发挥集体经济的优势、进行医务人员“在地化”培训以及坚持“预防为主”等方式，让有史以来人数最多的农民有了制度化的健康保障。充分体现了社会主义制度的优越性，并赢得国际社会的广泛赞誉。取得如此成就的原因，国家领导人的高度重视、国家的政策倾向，以及“文化大革命”的推动缺一不可。而这些因素发挥作用，又必须以集体经济为依托。虽然合作医疗制度在具体操作中也存在基层干部及赤脚医生玩忽职守、营私舞弊等问题，但其在国家一穷二白的条件下所取得的成就依然是共和国医疗卫生史上的制高点。
近期以来，集体化时期的合作医疗制度逐渐受到学术界的关注，研究成果日益增多。就笔者管见所及，已有成果多从宏观角度入手，微观研究相对缺乏。当时该制度是在生产大队和人民公社内部实行的，社、队究竟是怎样落实国家卫生政策的，落实程度如何，农民受益率如何，存在哪些问题等等，只有亲历者才最有发言权，而以往研究对他们的关注明显不足。在对合作医疗制度的分析评价方面，学者们采用多学科综合研究方法，分析较为全面，但是，受研究角度和资料限制，深度尚嫌欠缺，甚至有的评价出现偏颇。故本文选取河北省经济发展水平一般、以农业为主的平原小县——深泽县为个案进行微观研究，通过查阅地方档案和对当事人进行访谈，挖掘大量第一手材料，力求在厘清史实的基础上，对集体化时期合作医疗制度的实效及促其兴衰的因素进行深入分析，以期得出较为客观、公允的结论。
一
集体化时期的农村合作医疗制度一般是以生产大队为单位，由生产大队、生产队和社员共同集资办医疗的集体医疗保健制度。这一制度由山西省高平县米山乡联合保健站于1955年5月1日首创，经历了“大跃进”和人民公社运动的初次高潮后，到国民经济调整时期，由于来自集体的投入急剧减少，1964年，只有不到30%的社队还维持合作医疗。1965年6月26日，毛泽东发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，直接催生了农村半农半医(1968年后改称赤脚医生)培训制度，当年全国培训人数达23万余人，均充实到县以下医疗机构，为“文化大革命”(以下简称“文革”)期间合作医疗制度在全国普及奠定了坚实的基础。1968年底，湖北省长阳县乐园公社的合作医疗制度因具有“解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难”、“使‘预防为主’的方针真正落实在行动上”等四大好处。引起毛泽东的重视，从而登上《人民日报》头版。此后，在中央大力倡导下，合作医疗制度迅速实现了全国“一片红”。
深泽县的合作医疗制度即是在这样的社会背景下产生的。1969年1月1日，该县响应国家号召，开始实行合作医疗制度。具体步骤是：先在条件较成熟的南冶庄头大队试行，然后由点到面，逐步推广。筹资方式及标准为：生产队从公益金中每人提取1元，社员每人缴纳5角，不足部分大队补齐。为吸引社员参加，初期实行看病全免，后改为部分免费，遵循大病免多、小病免少的原则。3月，深泽县在南冶庄头大队召开现场会，推广其经验。年底，全县123个大队中就有118个实行了合作医疗，创办率高达96%。但是，由于有些大队干部对合作医疗的重要性认识不足，加之缺乏筹集和管理资金的经验，合作医疗初期发展几经波折，1970年创办率下降到58%，次年虽有所恢复，但随后两年又连续下跌至53%，只剩65个大队坚持实行。经过多方努力，从1975年开始，深泽县合作医疗工作进入鼎盛期，并连续4年普及率高达100%。
合作医疗制度在为农民提供最基本的医疗保障，包括培训赤脚医生、开展卫生宣传和爱国卫生运动、医疗救治和预防接种、大搞“三土四自”(土医、土药、土方;自采、自种、自制、自用)、推广使用中草药以及妇幼保健等方面，均取得了很大成效。
首先，合作医疗的普遍推行不同程度地减轻了农民看病的经济负担。深泽县的合作医疗制度基本推广了南冶庄头大队的筹资方式，但各大队依据各自经济实力制定了不同的免费标准。以西古罗大队为例，该大队实行“正三七”、“倒三七”免费标准，平均免费率为60%左右。
由表1可计算出，1971年1月、2月参加合作医疗的群众平均每人次看病收费约0.14元，相当于当时一斤小麦的价格，远远低于同期未参加合作医疗的平均每人次0.6元的费用。
为节省合作医疗资金和广辟药源，赤脚医生经常深入民间收集土方、单方、验方，如“鸡毛烧成灰用于小伤口止血，止血快又不感染;枣树皮焙干研成末冲服治腹泻”等，这些方法操作简便，经济实用。“三土”上马、“四自”创业，充分发挥了“一根针、一把草”的作用，使群众可以“少花钱治大病、不花钱也治病”，减轻了合作医疗的负担。1976年春，深泽县合作医疗免费率在50%以上的有114个大队，免费率在30%以上的有9个大队。
为解决队办合作医疗经济力量相对薄弱、难以承受大病报销的问题，1975～1981年，深泽县普遍实行了社队联办和社办合作医疗制度。社队联办是由队办向社办发展的过渡形式，资金主要由社员、生产队和大队筹措，公社提取一部分用以解决重伤、大病医疗费的报销，实行社包重点、队包一般。社办是以公社为单位举办，在全公社范围内实行医药合作，把公社卫生院纳入合作医疗体制，由公社实行统一领导，两级核算、两级管理或在统一核算下两级管理，社办合作医疗公社投资要在30%以上(包括社办药园收入、器械购置、工资补贴等)。社队联办后，公社卫生院成立合作医疗总站，大病由总站报销，小病由大队卫生室报销。
此间的报销比例虽不断调整，但均保持在50%～80%之间，且没有医院级别的限制。1978年后，大部分公社都免去了坐底费或降低了起付标准，提高了社员的受益率和受益面。这一时期合作医疗制度比较完善，社员大病、小病都有保障，且资金较为充裕。到1981年合作医疗制度基本停办时，除铁杆公社和羊村公社外，其它各公社合作医疗资金均结余数百元不等，最高达8998.21元。因此，从深泽县的情况来看，这一时期老百姓享受的医疗服务绝不是“微不足道”的。
其次，培养了一大批以群众健康为己任的赤脚医生。1969年，深泽县在“五七”农业技术学校开设赤脚医生培训班，开始定期对赤脚医生进行较为正规的系统培训。到1975年，深泽县已有赤脚医生470人，平均每390人中就有一名赤脚医生，生产队卫生员达到1179人，已超过了卫生部提出的“一般可按每五百人左右设一名赤脚医生”的要求，实现了“小病不出村，大病不出队”，而且赤脚医生随叫随到，极大地方便了患者求医治疗。
由于培训赤脚医生时注重“活学活用”毛泽东思想，“以毛泽东思想武装头脑”，绝大多数赤脚医生能够做到“视病人为亲人”，“完全、彻底、全心全意为人民服务”，因而赢得了老百姓的尊重与信任。如女赤脚医生王彩棉，丈夫在外地工作，自己带着两个不到十岁的女孩，半夜需要出诊时，她总是毫不犹豫地起身就走，有时甚至一个晚上就出诊五六次，回来时经常是两个孩子扒着窗台哭哑了嗓子，但她从没因个人困难耽误病人的医治。其它赤脚医生也是如此，流行病爆发期间，有的甚至双脚都磨出血泡。由于当时医疗条件较差，为治好社员的病，赤脚医生还经常在自己或家人身上试验土方、验方。赤脚医生刘如凯就曾试用“烟锅油”治蛲虫病。烟锅油毒性大，他就先在自己也患蛲虫病的孩子身上试验。开始由于剂量过大造成中毒，抢救了一夜孩子才脱险。但他并未因此停止试验，而是分析原因，总结经验教训，最后终于获得成功。当笔者问及这样做有没有后悔时，老人不假思索地说：“这在当时是平常事，是医生应该做的。我又是党员，应该把群众的利益放在第一位。那时我们参加培训也是一心掌握技术，为人民服务，根本不考虑报酬。不像现在有的医生以钱为主，开大方、卖贵药，只为赚钱。”这些事例今日看来似乎有些不可思议，但在当时却屡见不鲜。
再次，坚持贯彻“预防为主”方针，降低了发病率。1950年第一届全国卫生会议制定的“预防为主”方针，在此期间受到高度重视，主要通过卫生宣传、爱国卫生运动以及预防接种来贯彻落实。不但使群众具有了一定的卫生知识和防病意识，还通过饮水卫生、粪便管理、生活环境等方面的改善，从源头上遏制了肠道传染病的爆发流行，从而掌握了医疗卫生工作的主动权，做到防患于未然。1973年，省、地、县先后恢复重建卫生防疫站并开始实行计划免疫。当年，深泽县全部完成石家庄地区分配的“麻疹”、“乙脑”、“流感”、“五联”、“中(种)痘”、“炭疽”、“小儿麻痹”等的预防接种任务，部分公社还建立了预防接种卡片登记制度。同时，深泽县各公社卫生院和大队合作医疗站还按上级要求指定了1名专司防疫的赤脚医生，形成较严密的防疫网络。除接种疫苗外，广大赤脚医生还在流行病季节到来之前，把板蓝根、金银花等中药材免费分发到户，或用大锅煮好后送到学校、田间地头，以预防流感、肝炎等传染病，取得了良好效果。
以上数字虽然中间有反弹现象，但仍可看出常见病的发病率在不断下降，肠炎、流脑、百日咳等大部分疾病得到有效控制，与发病率最高年份相比分别下降为原来的3.7%、4.3%和0.2%，乙脑、菌痢、肝炎、流感的发病率也大幅下降。此外，1979年，全县无一例麻疹和小儿麻痹症患儿。同期农药中毒、食物中毒、中暑等现象也明显减少。
最后，妇幼保健工作普遍开展，使产妇和新生儿的发病率、死亡率大为降低。集体化时期，妇幼保健的重点是推广新法接生。经过几年的努力到1976年，深泽县有“女赤脚医生149人，会接生114人，新法接生员16人，无接生员大队减少到2个，新法接生率提高为94%。新生儿破伤风发病10人，占总数的3.47‰。产妇产褥热1人，发病率0.35‰”。1979年，新法接生率达到100%，全县没有发生“四六风”和产褥热，无产妇死亡;新生儿死亡率降至9.5‰。同时，儿童保健和托幼工作也相应发展，1979年，全县已有94个大队办起了托幼组织，入托人数6785人，入托率为36%。
由于缺乏有效监督机制，在取得上述成效的同时，合作医疗制度运行中也难免出现部分基层干部和赤脚医生玩忽职守、营私舞弊等行为。有的大队干部不重视合作医疗工作，导致筹资不力、账目不清以及挪用资金、贪污盗窃等现象。20世纪70年代后，赤脚医生选拔任用中出现了严重的任人唯亲现象。裙带关系的盛行导致部分赤脚医生因技术过低、优亲厚友、不坚守岗位而引起群众不满。有顺口溜云：“赤脚医生不赤脚，手拿针头到处跑，小病不愿看。大病看不了，有病干着急，经常找不到。”
然而，瑕不掩瑜，由于集体化时期的合作医疗制度始终定位于解决农民看病难、看不起病的问题，在国力不及的客观条件下，通过发挥集体经济的优势、进行医务人员“在地化”培训以及坚持“预防为主”等方式，让有史以来人数最多的农民有了制度化的健康保障，充分体现了社会主义制度的优越性。群众赞曰：“合作医疗就是好，众人拾柴火焰高。赤脚医生好，走上门来送医药，何时有病何时到，又治病，又采药，少花钱，病能好，贫下中农养得起，革命生产双飞跃。社会主义好，全靠党领导。”20世纪80年代初，世界银行组织和世界卫生组织曾派专家组来我国考察农村卫生，认为“中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要”，并赞誉中国“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”，取得了“低收入发展中国家举世无双的成就”。
来源：乌有日刊 | 作者：王胜 刘英琴