解读 ｜加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（围术期营养篇）

由中华医学会外科学分会和中华医学会麻醉学分会共同撰写的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》（后简称指南）于近日正式发布，《中国实用外科杂志》和《中华麻醉学杂志》均在2018年第38卷第1期刊发了指南全文。我们对指南深入剖析，围绕核心内容展开三期系列解读，分为“综述篇”“麻醉与镇痛篇”“围术期营养篇”，本期推送第三期“围术期营养篇”。

围术期营养管理贯穿加速康复临床实施路径，术前营养、血糖控制、液体治疗、术后饮食等措施对患者术后康复至关重要，指南对此作了重点阐述。全篇提到“营养”65处，“液体治疗”28处、“碳水化合物”16处，“早期进食”14处，“胰岛素抵抗”11处，“清流质”9处。现就指南围术期营养管理相关内容归纳解读如下：

 术前营养支持

●术前应进行全面的营养风险筛查：术前应采用营养风险评分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。术前营养支持治疗时间一般为7~10 d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。

●首选肠内营养支持治疗：指南多次提出，对营养不良病人需进行营养支持治疗，首选经口或肠内营养治疗。

 术前禁食禁饮

●缩短术前禁食禁饮时间为主要推荐：传统观点认为，术前10～12 h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。指南认为，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。

●遵循2h、6h、10h原则，术前2h饮用碳水化合物：除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2 h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6 h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服碳水化合物，通常是在术前10 h予病人饮用碳水化合物800 mL，术前2 h饮用≤400 mL。

 围术期血糖管理

●减少创伤、出血、感染等有助于围术期血糖调控：

手术可致糖代谢紊乱，其可能的机制包括应激激素如皮质醇和儿茶酚胺分泌过多，降低胰岛素敏感性；术中交感神经活性增高可同时降低胰岛素水平，促进生长激素和胰高血糖素分泌，导致高血糖和酮症酸中毒。持续性高血糖可导致术后感染的风险增加，伤口愈合和内皮功能障碍，延长住院时间。术前补充碳水化合物可以降低胰岛素抵抗，降低术后高血糖的发生，减少感染。

 围术期液体管理

●术前口服补充碳水化合物等措施可减少液体的转移：

液体输注过量或不足，均可致脏器的血流灌注不足，导致术后器官功能不全及相关并发症，从而延迟病人的康复。应尽可能减少液体的转移，预防措施有：避免机械性肠道准备、术前口服碳水化合物饮品、减少肠道操作、微创手术及减少血液丢失等。针对高风险手术病人推荐目标导向性液体治疗的策略，有证据显示，人工胶体平衡盐溶液在有效维持循环容量、减少总入液量、实现围术期液体零平衡、减少术后并发症等方面具有优势。

 术后恶心、呕吐的预防与治疗

●术前缩短禁食禁饮时间有利于预防术后恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的发生率约为 25%~35%，高危病人为70%，是病人对医疗不满意及延迟出院的主要原因之一。术前缩短禁食禁饮时间以及口服碳水化合物等对预防术后恶心、呕吐有一定帮助。

 术后早期经口进食

●术后提倡早期进食：指南指出，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。

●饮食方案遵循由清流质转为半流质，循序渐进：

手术后第1天可进清流质食，第2天可进半流食，然后逐渐过渡至正常饮食，需要3~4 d的时间逐渐增加饮食量，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。当肠内营养不能满足病人康复的营养需求时（＜60%需求热量），需要补充肠外营养。有发热征象或吻合口瘘、肠梗阻及胃瘫风险病人不主张早期进食。

术能——专为围术期禁食患者定制

术能是专为围术期禁食患者定制的，富含碳水化合物的非全营养特殊医学用途配方食品。围术期营养支持，加速患者康复。

●安全管理：0脂肪、0蛋白，胃排空快，不影响手术麻醉实施。

●容量管理：补充围术期液体流失，保障围术期内循环稳定。

●能量管理：200+大卡的关爱，确保围术期患者的能量需求。

●代谢管理：减少术后胰岛素抵抗的发生，降低术后高血糖的发生。

宜昌人福药业市场部