硬膜外腔注射氢吗啡酮在剖宫产术后镇痛的临床观察（方法和讨论）

看了今年奥斯卡获奖影片水形物语后，发现这就是讲女主上班摸鱼的故事。

E哥

剖宫产术后疼痛一般在术后12h内达到高峰，24h内持续处于较高水平^[1]，术后急性疼痛会导致产妇发生明显的应激反应和痛觉敏化，对产妇术后身体恢复和神经精神状态产生严重影响。本研究将不同剂量盐酸氢吗啡酮于术毕前单次注入硬膜外腔，观察剖宫产产妇术后早期的镇痛情况，找到更安全、更适宜的使用剂量，为临床合理应用该药物提供科学依据。

麻醉方法

常规术前禁食8h，禁饮4h。人室后开放静脉通路输注复方林格液500ml，常规无创血压、SpO₂、5导联心电监测。所有产妇均采用右侧卧位，于L_2-3椎间隙实施硬膜外穿刺，成功后向头侧置管3cm，产妇仰卧位，手术床左倾15°～20°，面罩吸氧4 L／min，回抽无血及脑脊液后注入1.6％利多卡因3ml，5min后无全脊髓麻醉出现，根据麻醉阻滞平面给予1.6％利多卡因10~15ml，手术切口均采用耻骨上横切口。如手术时间超过40 min，追加1.6％利多卡因3～5ml。当术中出现低血压(SBP下降幅度>基础血压25％或<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，先加快输液速度并给予麻黄碱予以纠正。当出现HR减慢至50次/min时静脉注射阿托品。术毕前10 min分别经硬膜外腔注射：A组:盐酸氢吗啡酮0.1mg加生理盐水至5 ml；B组，氢吗啡酮0.2mg加生理盐水至5ml；C组，氢吗啡酮0.3mg加生理盐水至5ml。出室前静脉注射盐酸甲氧鲁普胺10mg，术后依产妇需求给予肌内注射曲马多100 mg补充镇痛。

讨论

　　术后疼痛主要由创伤部位的渗出引起，这种渗出多于术后24h基本稳定，其疼痛的程度也会大为减弱^[2]。硬膜外术后镇痛能够有效地节约阿片类药物和减少手术预后不良相关事件的发生率，特别是在腹部和胸部手术效果明显，因此剖宫产术后硬膜外镇痛仍是最常用的有效方法之一^[3]。临床上术后硬膜外镇痛可应用单次和持续的镇痛方法，持续硬膜外镇痛虽效果确切，但因留置的硬膜外导管放置时间长，而存在硬膜外感染、血肿甚至截瘫的风险，且导管移位、打折、拔出困难也是硬膜外镇痛的并发症^[4]。吗啡单剂量硬膜外给药可提供长时间术后镇痛，但应用吗啡所带来的嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒以及呼吸抑制等副作用也不容忽视。有研究显示^[5],硬膜外腔给与盐酸氢吗啡酮用于剖宫产术后镇痛效果确切。使用盐酸氢吗啡酮代替吗啡行鞘内注射有更好的镇痛效果，且可以于术后马上进行哺乳^[6]。盐酸氢吗啡酮是半合成阿片类药物，是吗啡的衍生物，它通过激动中枢神经系统μ阿片类受体起到镇痛作用。它在化学结构上的变化使其在理化性质、临床镇痛应用等方面均优于传统吗啡^[7]。1.3～2.0mg的盐酸氢吗啡酮等效于10 mg吗啡的镇痛作用，由于其副作用比吗啡相对较小，特别是呼吸抑制发生率低，目前在国外已被广泛用于肿瘤镇痛、围术期中重度疼痛的镇痛、急慢性疼痛镇痛等^[8]。

Rauch^[6]的研究显示，手术结束前先经硬膜外腔注射氢吗啡酮，能更快到达背角神经元，镇痛起始时间大大提前，更快地达到镇痛作用，且术后副作用发生率较低，后期呼吸抑制的风险也降低。本研究术中应用1.6％利多卡因硬膜外注射麻醉，因其为短效局部麻醉药，手术结束后其镇痛作用很快消失，避免了其对本观察结果的干扰。本研究结果显示，在剖宫产术后早期24 h内经硬膜外腔单次注射盐酸氢吗啡酮可产生明显的镇痛效果，且随着盐酸氢吗啡酮药物剂量的增加其镇痛效果明显增强，术后24h内镇痛药物追加的例数也相应减少。在副作用方面，因术毕前经静脉注射盐酸甲氧氯普胺后，术后各组产妇均未出现恶心呕吐症状。A组术后仅有1例出现皮肤瘙痒，B组与C组有2例，且均为轻度瘙痒。在尿潴留方面的观察，由于各组产妇在手术前就开始留置导尿管且保留至术后24h，拔出后亦未见尿潴留发生。

　　综上所述，硬膜外腔内注射不同剂量的盐酸氢吗啡酮用于剖宫产手术，术后早期可获得良好的镇痛效果，且0.3mg的盐酸氢吗啡酮效果更佳，术后副作用亦无增加。

　参考文献　

[1] 严国胜，杨明乾，刘会长，等．氢吗啡酮单次给药用于剖宫产术后硬膜外镇痛的临床观察【J】．医学新知杂志，2014，24(3)：175-177．Yah GS，Yang MQ，Liu HC，et a1．Single-dose hydromorphone for postoperative epidural analgesia in cesaltan section[J]．Journal of New Medicine，2014，24(3)：175-177．

[2] 王胜，王志萍，齐敦益．布托啡诺在术后镇痛中的有效性及安全性研究叨．徐州医学院学报，2006，26(2)：132-134．DOI：10．39696．issn．1000-2065．2006．02．014．Wang S，Wang ZP，QI DY．The research of the caey and safetyabout butorphanol in postoperative analgesic【J】．Acta Aeademiae Medicinae XuZhou，2006，26(2)：132-133．DOI：10．3969／j．issn．1000-2065．2006．02．014．

[3] 赵侠勇，王晓娟，刘燕，等．不同剂量的右美托咪定在剖宫产术后硬膜外镇痛的应用[J1．国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(5)：397-400．DOI：IO．3760／ema．j．issn．1673-4378．2014．05．004．Zhao XY，Wang XJ，Liu Y，et a1．Different doses of dexmedetomidine in the application of epidural analgesia afterCaesarean section[J】-Int J Anesth Resus，2014，35(5)：397-400．DOI：10．3760／cma．j．issn．1673-4378．2014．05．004．

[4] 谢海森，林晓刚，王晓丽．盐酸氢吗啡酮硬膜外单次注射联合静脉自控镇痛在剖宫产术后的应用叨．现代医院，2015，15(2)：45-47．DOI：10．39690．issn.1671-332X．2015．02．015．

Xie HL'Lin XG，Wang XL,et a1．Clinical observation of singleinjection epidural hydromorphone hydrechlofide combined with patient controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia after cesarean section叨．Modem Hospital，2015，15(2)：45-47．DOh 10．39690．issn．1671-332X．2015．02．015．

[5] 陈琦，陶岩，康宇，等．盐酸氢吗啡酮联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外腔给药用于剖宫产术后镇痛的临床观察叨．国际麻醉学与复苏杂志，2015，36(8)：714-716．DOI：10．37601cma．j．issn．1673—4378．2015．08．012．Chen Q，Tao Y，Kang Y，et a1．Clinical observation of injected hydromorphone hydrochloride combined with mpivacaine mesylate through epidural space for postoperative analgesia after cesare∞section[f1．Int J Anesth Resus，2015，36(8)：714-716．DOI：10．37601cma．j．issn．1673-4378．2015．08．012．

[6] Rauch E．Intrathecal hydromorphone for postoperative analgesia after ce$altan delivery：a retrospective study叨．AANA J，2012，80(Suppl 4)：$25-$32．

[7] 刘汝，胡啸玲，易汉，等．盐酸氢吗啡酮的l|缶床研究进展叨．中国处方药，2014，12(3)：1 19—121．DOhl0．39690．issn．1671-945X．2014．03．093．Liu R，Hu XL，Yi H，et a1．Progress of clinical study inhydromorphone hydrochloride【J】．China Prescription Drug，2014，12(3)：119·121．DOI：IO．3969，j．issn．1671-945X．2014．03．093．

[8]欧阳映晖．术前应用盐酸氢吗啡酮防止腹腔镜胆囊切除术苏醒期躁动的效果叨．中华临床医师杂志(电子版)，2015，9(1)：

72-74．DOI：10．38771cma．j．issn．1674-0785．2015．01．008．Ouyang YH．The effects of preoperative Use hydromorphone toprevent the restlessness of laparoscopic cholecystectomy【J】．ChinJ Clinicians(Electronic Edition)，2015，9(1)：72-74．DOhl0．38771cma．j．issn．1674-0785．2015．01．008．

 国际麻醉学与复苏杂志2016年4月第37卷第4期

作者：李 丹　陈 琦　康 宇　张 丹　孙婷婷　吴 钢

声明：本文仅供分享，版权归原作者所有。

往期热文

 点击下方“阅读原文”进入微官网查阅更多精彩内容