专家三人谈：阿片类药物临床应用再认识

访谈专家

姚尚龙教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科主任

俞卫锋教授

上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任

王天龙教授

首都医科大学宣武医院麻醉科主任

主持人

苏殿三教授

上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科

１“去阿片化”镇痛究竟行不行？

苏殿三教授

阿片类药物是治疗中重度疼痛的基石，但是其存在呼吸抑制、减少胃肠道蠕动、尿潴留等副作用，对于近年来某些专家提出的减少阿片类药物用量、甚至“去阿片化”镇痛的观点，您如何看待？

俞卫锋教授：“阿片类药物应用的现状是，在短时间或造成轻度疼痛的手术后，基本可以不使用阿片类药物，但是对于造成中重度疼痛的手术，我们无法做到‘去阿片化’镇痛，一味强调‘去阿片化’镇痛显得过于激进。”

目前，大家对于阿片类药物的认识存在两极分化：一方面，阿片类药物是镇痛强度最大的药物，没有任何其他药物的镇痛作用可以和阿片类药物相提并论，手术患者在使用阿片类药物后，疼痛可以迅速被缓解和消除；另一方面，阿片类药物存在诸如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、减少胃肠道蠕动、尿潴留等副作用，让大家对阿片类药物“又爱又恨”。

部分外科医生基于阿片类药物提出“去阿片化”镇痛的观点未免有些偏激，因为现代镇痛理念还没有改变，镇痛理念的四大原则[采取多模式镇痛、应用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）进行预防性镇痛、充分利用区域镇痛技术、镇痛方法和镇痛药物剂量提倡个体化]也依然没有改变。基于上述镇痛原则，我们非但不能实现“去阿片化”镇痛，反而应当大力提倡多模式镇痛，而且在多模式镇痛中，阿片类药物是必不可缺少的配方，并在阿片类药物的基础上配合NSAIDs、曲马多、局麻药等药物。

综上，提倡多模式镇痛不是为了去除阿片类药物，理由如下：第一，多模式镇痛管理讲求阿片类药物和非阿片类药物的结合，多模式镇痛的根本目的不是“去阿片化”，而是在保证镇痛充足的基础上，降低阿片类药物的副作用；第二，通过多种镇痛药物和镇痛方法的结合，达到镇痛作用相加、镇痛药物剂量和副作用相减的效果，从而提高手术患者的治疗满意度和生存质量。

临床镇痛中阿片类药物使用面临的问题，既不是阿片类药物本身的问题，也不是药物使用理念的问题，而是临床医生对于疼痛管理和镇痛技术是否熟练掌握的问题。诚如哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院发表的一篇文章所表明的观点：导致现在镇痛不良现象的原因不是镇痛药物不达标，也不是没有新的技术，而是我们对这些镇痛技术的掌握或者使用方法不正确。在疼痛管理上，只要规范管理、合理使用阿片类药物进行多模式镇痛，那么就能充分发挥出阿片类药物强大的镇痛作用，同时又能最大限度地避免其副作用，从而达到最佳的镇痛效果。

２“痛觉敏化”是谁之过？

苏殿三教授

痛觉敏化现象在超短效阿片类药物如瑞芬太尼的使用过程中尤其容易发生，您对于痛觉敏化现象如何看待？我们如何有效预防痛觉敏化的发生？

王天龙教授：“阿片类药物造成的痛觉敏化并不如大家想象中那么严重，相反阿片类药物具有良好的抗应激效应，我们不能因噎废食，阿片类药物应用剂量不足引起的抗应激不足，远比痛觉敏化来得可怕。”

阿片类药物诱导产生的痛觉敏化是指由于阿片类药物的使用使得患者对伤害性刺激的敏感性增加，即出现痛阈降低的现象。痛觉敏化可以造成许多严重不良影响，术后早期出现的痛觉敏化可以使得术后疼痛加剧，从而导致患者出现并发症增多，住院时间延长等问题；手术后长时间强烈的痛觉敏化甚至会导致慢性疼痛的发生。

痛觉敏化现象来源于外科手术造成的炎性反应，炎性因子进入到血液中并通过血脑屏障，导致中枢神经系统环氧酶（COX）-2受体表达上调，而且炎性因子通过血脑屏障的过程目前通过任何麻醉方式都难以阻断。痛觉敏化现象被认为是中枢神经系统和外周神经系统的神经可塑性发生了改变，导致了早期痛觉通路的敏化，μ受体在一定程度上也参与了痛觉敏化的形成。

在实际临床工作中，阿片类药物造成的痛觉敏化并不如大家想象中那么严重，我可以通过一个例子来说明：在使用足量右美托咪定的前提下，患者的心率和血压在表面上维持尚可，如果此时麻醉科医生将瑞芬太尼用量降低到0.1～0.2μg/（kg•min），认为这样可以减轻或避免瑞芬太尼造成的痛觉敏化。但是，这个用药方案中出现了一个关键问题，即由于瑞芬太尼使用剂量不足，患者的应激反应没有得到充分抑制。我们知道，右美托咪定是一种α₂受体激动剂，其主要通过抑制去甲肾上腺素的释放来抑制疼痛刺激向效应器官的传导，即右美托咪定只能阻断疼痛向输出端的传导，并不能阻断疼痛刺激向脊髓和大脑的输入端的传导。因此，当应用足量右美托咪定、同时减少瑞芬太尼剂量，由于右美托咪定不具有抗应激效应，患者的心率和血压表面上看起来能维持在满意的范围内，实际上患者体内已经产生了严重的应激反应，外科手术带来的疼痛刺激不断在脊髓和大脑留下不良印记，长时间作用下可能使患者的神经可塑性发生改变，导致非常严重的慢性疼痛。

另一方面，我们可以从加速康复外科（ERAS）的角度来看待阿片类药物的使用。内脏疼痛如果控制不良，依然会造成患者术后远期慢性疼痛的发生。对于内脏痛的预防，目前提倡使用充分的抗应激方案，即要求应用局部神经阻滞或短效阿片类药物，消除患者的疼痛并实现快速拔管，给患者术后快速康复创造条件。

３阿片类药物如何合理使用？

苏殿三教授

对于阿片类药物的应用，麻醉科医生还存在哪些误区？如何指导麻醉科医生在临床工作中更合理地应用阿片类药物？

姚尚龙教授：“阿片类药物的使用现状存在滥用和不敢用两个误区，正确认识和合理使用阿片类药物能帮助麻醉科医生走出阿片类药物使用的误区。合理用药应包含阿片类药物药效动力学和药代动力学两方面的综合考量，另外，部分激动拮抗剂与纯μ受体激动剂的复合应用也可以为合理用药提供了一个良好的思路。”

在我国，阿片类药物的应用走过了三个不同阶段：第一阶段，由于政策管控，阿片类药物的总体使用量存在不足，很多需要接受镇痛治疗的患者甚至无法使用阿片类药物；第二阶段，随着人们对阿片类药物认识的加深和全面了解，药物应用政策开放，阿片类药物的应用逐渐增加；到了现阶段，阿片类药物的使用出现了两种极端情况，一种是过分解读了阿片类药物的副作用导致不敢使用阿片类药物，另一种则是对阿片类药物的滥用，这两种情况在临床工作中都十分常见。

在中国上市的阿片类药物种类十分丰富，目前阿片类药物存在的问题不是使用还是不使用的问题，而是如何合理使用的问题。对于如何合理使用阿片类药物，首先可以根据药效动力学和药代动力学量方面做综合考量，药效动力学方面主要根据药物作用时间长短做选择，如舒芬太尼可用于术中镇痛、麻醉诱导、长时间镇痛维持，瑞芬太尼可用于抗应激，新型阿片类药物纳布啡主要作用于κ受体抑制内脏痛。

另一个问题是关于部分激动拮抗剂的使用。阿片类药物最主要的两类受体是μ受体和κ受体中，纯μ受体激动剂镇痛作用最强，但是μ受体被激活后除了发挥镇痛作用，存在于粘膜下神经丛和肌间神经丛中的μ受体被激活后还会导致消化液分泌减少和平滑肌功能障碍，从而引起口干、腹胀、便秘、胃食管反流等副作用，故而纯μ受体激动剂不良反应也最多。应用部分激动拮抗剂如纳布啡可以拮抗μ受体的不良反应，更好地发挥镇痛效果，有一定的临床应用价值。

（本平台同vision麻醉眼界同步发布）