江苏医保重大改革：以后看病按病种付费，无锡试点按疾病诊断相关分组付费

近日，江苏省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确江苏省将全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式。

怎么理解按病种付费？

按病种付费指的是对纳入单一病种付费的疾病治疗项目实行“一口价”，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

按病种付费怎样收费？

按照规定，参保人员在协议定点医院进行试点病种住院治疗实际发生的医疗费，由医保经办机构按各病种付费定额的标准与医院进行结算。有了这个“定额付费”的标准，对患者来说，看一种病只需掏一次“腰包”。

按照医保待遇政策，应由个人负担的费用(包含个人自费、个人自负)，由个人支付给医院，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。大家对自己看这个病要花多少钱心中有数，看病就会少很多顾虑。

按病种付费这种方式对参保人员有什么好处呢？

一、选择按病种付费后，职工医保和居民医保参保人员个人自付比例均较正常结算大幅降低。

以住院单病种为例，职工个人自付比例约为12%，比正常结算个人自付比例降低9.46%；居民个人自付比例为27%，比正常结算个人自付降低9.55%。

二、能够保障终末期肾病门诊透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。

终末期肾病门诊透析治疗费和重性精神疾病门诊治疗费按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不支付。也就是说，实行门诊单病种付费的透析病人和重症精神病人是全额报销自己不用花钱。

举个例子↓

例如，按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。

来看看其他一些常见病

两种费用的对比 

其实咱们无锡早已经开始实施

按病种收费

今年元旦起

无锡又新增了一批直接出院结算的病种

链接：无锡人的医疗保障又加固了，明年元旦起51类病种、89个手术项目诊疗费用可以直接出院结算！

文件明确了医保付费改革的时间点

为确保改革成效，江苏省设立了医保付费改革的时间点——

到2018年各设区市按病种付费数达到150种以上，扩大病种分值付费统筹区数量，在镇江、常州等市开展按病种分值付费推广试点，在无锡等市探索开展按疾病诊断相关分组付费试点；

到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点，激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。

以后，看病省钱了！

《实施意见》要求各地选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。

逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。

特殊慢性病按人头付费

结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，依托基础医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费。

逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费。将常见病、多发病的中药诊疗服务纳入按人头付费的基本医疗服务包范围。

到2020年，各统筹地区当期用于门诊保障的统筹基金占当年居民医保基金收入的30%左右。各统筹地区要明确按人头付费的基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付，有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或者家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。

长期住院且费用稳定疾病按床日付费

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

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责编：清茶

来源：南京发布、都市晨报

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