内外勾结，保险公司员工骗保近300万元！银保监会点名，全行业严肃自查整改

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因员工诈骗大病保险资金用于购房、赌博，人保财险分公司被通报批评，并将被采取进一步监管措施。

10月16日，银保监会通报披露，涉案人员为人保财险兰州市分公司大病保险服务窗口工作人员李某。李某利用职务之便，伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料，骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等，涉及赔案15笔，金额298.9万元。

骗取大病保险资金用于

购买房产、奢华消费和网络赌博

2019年6月，人保财险兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金，涉及资金近300万元。因人保财险兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算，未造成医保基金损失。

目前，李某已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件，并拘捕其他涉案人员2人，已追回大部分损失。该案件仍在进一步侦办中。

剑指人员管控、内控能力、系统建设

三大问题

在案件反思中，银保监会表示，李某一案性质严重，影响恶劣，反映该公司在大病保险工作中还存在明显不足。银保监会指出三大问题：

问题一：人员管控薄弱。人保财险兰州市分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞。

问题二：内控能力不足。人保财险兰州市分公司异地就医报销事后审核流于形式，这是李某等人作案得手的重要原因。

问题三：系统建设滞后。人保财险兰州市分公司大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生。

上述问题的根源在于人保财险对大病保险业务的重要性认识不够，对分支机构的管控不严，在人力资源、信息化建设等方面的投入不足，系统风控能力亟需提高。

值得注意的是，银保监会在通报中表示，人保财险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

治乱象在路上

监管“长牙齿”，对行业乱象重拳出击。

对于人保财险，监管要求要严肃问责决不姑息，人保财险要认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追偿，减少损失；对直接责任人和负有管理、领导责任的人员严肃问责。案件进展和问责情况要及时报银保监会。银保监会也将依法采取进一步的监管措施。

对全行业，银保监会要求以案为鉴加强管理。大病保险承办公司要深刻吸取此案的教训，对照国务院有关大病保险的政策要求和银保监会的监管制度，举一反三，认真查找问题，补齐内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈骗保行为。

《通报》要求，全行业要全面自查认真整改。大病保险承办公司要对大病保险监管制度落实情况开展全面自查，对异地就医案件进行重点排查，发现问题及时处理、认真整改，并于2019年11月15日前将自查和整改情况报银保监会。

大病保险经营资质名单

编辑：郑雅烁

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