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作者：吴晔婷 朱雪琦 吴靖 于欢欢
本文经八点健闻（id:HealthInsight）授权转载
高质量的流调以及多部门的协同配合与城市管理水平有关，没有此前的积累和应急预案，一时是很难高效实现的。预警失灵，精准防控无法实施，全民核酸和封城就成了一根救命稻草。“要不要做全员核酸检测，决策应该更加科学。钱不多，更应该有的放矢，花在刀刃上，千万人核酸检测大概10亿元，按50万每台,可以买两千台定量PCR仪。”一位公共卫生专家呼吁，“应该借这个机会，大力促进基层检测网络软体硬件的搭建，不仅仅是这次新冠，还为将来的防疫做长远考虑。”
很难想象，在一个物质极大丰富的现代社会，由于一次感染人数三位数的疫情，整个城市几乎陷入瘫痪。这是2021年的东北小城通化，数以万计的被隔离在家的居民陷入断粮的恐慌中。停滞的城市里甚至出现了令人惊掉下巴的求助事件——一个大门被贴封条的居民在小区的微信群中求助，“已经两天没有吃东西了，快要饿死了。”个体很难宏观描述，这个常住人口40万的东北小城通化，是从何时开始陷入小范围的混乱，又从何时迅速坠入大规模瘫痪的境地的。从1月15日第一次全员核酸的检测时，陆续有人惊讶地发现，疫情的冲击正以一种戏剧性的方式暗示着：欠佳的城市管理模式，已无法有效应对风险社会下突发的危机。而后几日，这个城市的交通停摆，小区升级防控管制，1月18日起，人们就陆续收到各个社区通知，当天起封闭小区，多数人还没反应过来，就被封在了家里，来不及囤粮。大概是从此时，通化当地很多人的生活物资，就已经失去了保障。第二天，官方公布了一批生活必需品保供零售企业名单，上面列出了32个企业的手机号，有人稍稍松了一口气，但电话打过去，打通者寥寥，或是接通了，皆因没人配送而被迫取消订单。有人不放心，试试线上点餐，发现餐饮、超市“正在休息中”。有人转悠去小区里的超市，却在超市门前吃了闭门羹，打电话给超市主人，对方甩了句，有人举报他，再开就吊销执照。在原本正常的市场流通体系被切断后，通化的官方还没能短时间拿出一套临时的由政府管控的流通体系运行方案，一下子完成40万人的生活需求供应。一边是市民生活迅速陷入困窘：买不到药、买不到蔬菜水果肉、买不到生活用品，一边是本应开始为居家隔离的人们购买物资、配送物资的社区工作人员，却在忙着挨家挨户上门贴封条。但令官方焦头烂额的，远不止当地民众物资的配送问题。截止到1月24日，疫情在通化传播了已有12天之久。一共发现了196个病例，其中轻型52例、普通型117例、重型19例、危重型8例。不止是通化，黑龙江、吉林、河北、上海、北京等多地出现了聚集性疫情；2021之初，似乎被按下了新冠疫情的“循环播放键”。 病毒正以一种近乎挑衅的方式昭告天下，它并没有走远，我们依旧很被动。在石家庄，人们落荒而逃，零下20多度的天寒地冻之下，离开自己有热炕头的家，去新建的隔离板房集中隔离；在这场和病毒的赛跑中，我们还是只能封城和全员核酸检测；封城之际，食品物资的短缺，继去年的武汉疫情之初之后，再度在吉林通化循环上演；而即将到来的最重要的团聚佳节，全国人民有家难回，被鼓励“就地过年”。而如果单独从各个城市的角度来看，这种被动并不平均。有的城市，在疫情面前，尚能够保持相对的秩序，比如上海；北方城市尤其是经济不发达的城市则显得更为被动——除了温度更低这样的客观条件，北方疫情防控何以至此，我们试图从疫情的信息中找到答案。上海在去年11月和今年的两次疫情中，均没有开展全员的核酸检测，取而代之的是，在发现疫情之后，根据排摸传播链上的关键节点，锁定一个比较小的范围，进行精准的防控和隔离。能做到这一点，用张文宏的话来说，就是“你快速，我快速”的结果。1月21日的上海新冠疫情防控工作新闻发布会，也就是近期上海首次通报新增本土病例后的第一场新闻发布会，张文宏这样评价这次疫情的发现过程，“这次的病例是医院在主动筛查中发现的，这是我们一直在做的，可以保证我们的反应是快速的，如果不是主动筛查，这个病例有可能会更晚一点发现，我们就做不到’快速’。”沈阳的首例确诊者在从境外归国后，于单独居家隔离期间（14天集中隔离之后）离家外出，在确诊前曾去过3家医院。河北也同样错过了第一时间的快速预警，在警报拉响之前也同样发生了感染者在院内就诊时的交叉感染。除了农村地区民众的就医习惯和卫生室的防控疏漏，影响疫情及早发现的，还与医院防控漏洞有关。引爆石家庄疫情的一个重要因素，就是本市两家基层医院的防控漏洞。在后来的《关于河北省石家庄市藁城人民医院、新乐市中医院新冠肺炎疫情院感防控不力情况的通报》中指出，截至1月14日石家庄市新冠肺炎病例数据库中共有8例与藁城区人民医院有关联。1月1日，藁城人民医院心内科，一名患者的陪护出现干咳症状，2天后，医院对这名陪护进行了核酸检测，1月4日，核酸检测结果显示阳性，该院出现首例确诊者。疫情防控早已经进入了常态化阶段，该院对陪护人员的管理，已经松懈。在该院，陪护和探视人员随意出入，陪护人员随意更换，先入病区再做检测的现象普遍存在。恰逢年底，有些病区加床严重，没有做过核酸检测的住院患者和陪护人员，挤在加床率超过90%的心内科病区，但是没有人意识到，可能存在的感染风险。首例确诊病例出现后，藁城人民医院院封闭心内科，开展全员核酸筛查。但是，这一补救措施仍然执行的不到位，心内科仅封闭不到3天时间，密接人员随意到食堂、商店等公共场所活动，无法排除密接的医务人员仍每天正常上下班。而且，医院规定，对有密切接触史的住院患者，只要间隔24小时，连续两次核酸检测结果阴性，医院即解除隔离并允许出院，仅仅在1月5日到1月10日5天时间里，该院就安排心内科70名患者出院。病毒在医院感控的不设防下，隐秘地传播开来。截至1月14日，石家庄市的确诊病例中，共有8例与该院有关联。几乎在同一时间，距离藁城人民医院50多公里的新乐市中医院，一位因急性脑血管病就医的患者被查出核酸阳性，成为该院首例确诊病例。此后几天，医院陆续发现有医生、护士、陪护人员等核酸结果阳性。对新乐市中医院的调查同样发现：该院对急诊患者、住院患者和陪护人员没有做到“应检尽检”；在无核酸检测结果的情况下就将他们安置于病区普通双人间；陪护人员数量多、不固定，随意进出病区，多次到院外活动；首例患者确诊后，流行病学调查不够科学规范，密切接触人员及其暴露风险等级的确定不准确。1月19日，藁城人民医院和新乐市中医院因为院感防控不力被国家卫健委通报批评。其中，新乐市中医院的感染事件，被定性为“社区感染新冠病毒患者，将感染风险带入医院，医院的感染控制措施存在缺陷，而导致的医疗机构感染事件。”如果回顾分析最近几波发生在北方的疫情，医疗机构感染（简称“院感”）是另一个无法回避的关键词。需要明确的是，医疗机构内的感染往往是由外部输入风险引起的，风险总是存在，但是由于医疗机构在感控措施落实方面和管理方面存在疏失，使得这样的外部风险进入医疗机构后没有被阻断。而医院作为一个人群聚集的“大熔炉”，一旦失守，后果非常严重。藁城区人民医院和新乐市中医院先住院后检测，加床严重，医院管理混乱，院感控意识不强背后，除了常态化防疫下的思想懈怠，也和医院经营压力有关。一个无法回避的问题是，一系列防疫举措，例如“应检尽检”，对陪护人员的管理，发热门诊的建设等，都需要大量人力物力的投入。而在疫情年，公立医院本就承担着巨大的现金流和营收压力，在北方等经济欠发达地区的医疗机构，这一压力尤为突出，很难和上海等发达地区的医疗机构相提并论，也让北方在几波疫情中，院内感染频繁出现。因为缺人缺物，在河北石家庄的部分医院，在发热门诊做核酸检测，个别患者甚至需要等待长达16小时才能拿到结果。发热门诊与血透病区、高压氧、医疗废物暂存点在同一幢小楼内，出入口相隔仅1米左右。除了人、物、钱的投入，在经营压力下，院感工作的开展也难上加难。对于各个科室来说，院感工作属于隐形成本投入，很多医院对院感控制投入不够，原因就在于院感做的再好，也不会因此向病人收费。而且，据八点健闻了解，在医院内，虽然“院感无小事”是共识，但是院感科这个 “管”着各个临床科室感控的职能科室，往往不是很受“待见”。作为行政职能科室，院感科的工资绩效和职称晋升完全是按照行政科室的标准，和临床科室相比有不小的差距，这也导致很多一线临床专业人员不愿意从事院感工作。在国内，只有少部分的医院，院感科既有临床的业务也有管理的职能，属于独立的一级管理科室。大多数医院，院感科仅仅是医务部下面的二级科室，在医院内的话语权自然也受到影响。总的来看，疫情预警机制和医院感染控制失灵，导致警报拉响时，病毒已经开始蔓延，要想控制住疫情，势必辛苦和困难加倍。12月19日，大连新增1例本土确诊，次日大连进入战时状态；12月23日，沈阳尹老太确诊，全市当天进入战时状态；
12月29日，黑龙江黑河出现1例确诊，全市放假、停运，1月2日宣布进入战时状态；1月2日，河北石家庄爆发多例，次日起河北多地宣布进入战时状态。
微信公众号“维舟”曾这样梳理过近期宣布“立即进入战时状态”的省市，无一例外都在北方。宣布战时状态、全员核酸检测，似乎成了这些城市疫情警报拉响后的标准动作。在1月24日的上海新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会上，复旦大学上海医学院副院长吴凡介绍了上海如何进行流行病学调查。以22日晚上的情况为例，一组由市、区两级多个部门外延至社区的专班连续通宵工作15个小时，对一条重要的线索展开深入分析，界定传播链，分析这条传播链有可能延伸多长，排摸这条传播链上的关键节点、关键场所。分析可能会涉及到的范围，甚至进一步传播风险的可能之后，再制定下一步行动方案。然后兵分几路，对这条链上重要的环节、重要的场所进行进一步取证排摸。 那天晚上，根据流调，专班发现了30个密切接触者，当天晚上全部隔离完毕。根据这30个密接又界定了2817人可能的接触者，社区组连夜敲门通知这些人，第二天先不要出门，等待对于密接者的排摸结果确定后，再通知其能否出门。而这，还仅仅只是一条传播链上、一个专班的操作。要做到这一点，并不容易，需要极为专业和细致的流调能力，也需要全市多部门的协同配合。这也正是北方城市所缺乏的。流调是一件非常专业的事情，而参与流调的人员本身专业性不够就会导致流调的低效。一位黑龙江省疾控专家告诉八点健闻，“他们的流调报告，有些质量一般。有个患者是1月9日从望奎去外地吃饭，在这个地方传播了7个人。结果望奎的流调报告显示，1月8日-15日，居家未外出，家里无访客。人家老太太8号下午被车接走，接到某地吃饭，并在某地住了一天。怎么能说人家一直居家呢？”而之所以会出现这些问题，是因为流调做得不认真。“他们就给老太太打电话说，你干嘛去了，老太太说，我哪儿也没去啊。”流调的敷衍，一是与流调人员的专业度有关，其次也与疫情进展阶段和感染规模有关。八点健闻了解到，由于流调排查量过大，北方某省的流调有一个规定，从出发到要去做流调到给出流调报告的要求是，每一个人不超过4个小时。以城市经验来看，一个比较复杂的流调光是和流调对象聊就可以达到2个小时。而农村的流调相比城市更为困难，老年人较少使用智能手机，根据数据能够搜集到的信息非常有限。此外，农村更在乎人际关系，不愿意透露家人和自己的隐私，一些人在被流调的时候，流调员需要问很多问题，才能诱导其说出真实信息。高质量的流调以及多部门的协同配合与城市管理水平有关，没有此前的积累和应急预案，一时是很难高效实现的。预警失灵，精准防控无法实施，全民核酸和封城就成了一根救命稻草。一位流行病学专家对八点健闻表示，全民核酸检测不失为一种典型的懒政，是官员试图推卸责任的做法。“扩大防疫规模，多做检查，责任可能小一点。全民核酸都做了，再防不住就不是我的责任了。”而一个地区的整体防控策略更多与决策者有关，重要的是是否参考了专业的建议。一位高校学者向八点健闻吐槽，其所在的大学的新冠肺炎防控组内，竟然没有公共卫生专家，全是领导。“这还是一个官本位的文化。”学校是这样，地区更是这样。一位病毒学专家强调了有懂行专家参与决策的重要性，他举例称，上海隔离期间，经常做抗体加核酸。“隔离的人做抗体筛查就不太容易被漏检，如果核酸阴性，IgG阴性，但是IgM阳性，那这个人我肯定作为重点管控了，即使隔离期满了，我都不能让他跑。”这是专家参与防控起到的作用，但是在北方的隔离点，他发现并不能做到这样的检测。“因为没有懂行的专家指导定方案。”“你看上海的新闻发布会，市长书记不出来讲话的，因为他们不是专业人员。但是河北就不一样，没看到专家的身影，也不知道专家在决策中起了多大的作用。”上述病毒学专家说。北方疫情暴露的另一个问题，则是当地公共卫生体系的薄弱。单从疫情的处置来看，公共卫生的薄弱常常体现在：实验室的检测能力；现场工作能力，包括现场的流行病学调查能力；对疫情的分析判断，撰写报告，以及和行政部门沟通的能力。“采集了很多流行病学数据，要进行分析，提出专业的意见，采取的措施效果如何，要进行观察、报告，还需要跟行政部门讲清楚，这是一整套的综合能力，专业程度很高，也需要经验，不是短期内就能培养的。”华中科技大学公共卫生学院教授魏晟向八点健闻解释。实际的情况则是，“别说是县里了，省级疾控中心都没几个人会写流行病报告。”黑龙江省一位疾控人员说，“大量非医学、非公共卫生出身的人员挤占了编制名额，削弱了疾控机构的专业性。”“特别是县一级的疾控，很多都变成了家属后院。”另一位公共卫生专家感叹。对疾控系统不够重视、财政投入不足，是其能力薄弱的根本原因。
2014年国家 “公共卫生专项任务经费”的项目拨款为5.29亿元，而到了2019年这笔预算下降到4.5亿元。虽然在全国范围内，疾控体系建设面临的困境大多类似，但是在北方，因为经济发展落后，疾控系统整体性的衰败导致的问题，在这次疫情中显得更加突出。“全国层面都在下降，北方一些地方财政收入少的地方，受到的冲击肯定更大。”上述公共卫生专家表示。从公共卫生财政支出上看，此次暴发疫情的河北、辽宁地区，正是公共卫生支出上拖后腿的地区，其人均支出费用，明显低于其他地区水平。因为投入不足，在辽宁省事业单位改革的背景下，辽宁省各级疾控中心曾经“消失”了18个月，这段经历，是疾控系统被边缘化的最佳注脚。2018年7月，辽宁对事业单位进行改革，保留省级疾控中心，在省级以下，除个别城市外，均将市疾控中心与其他卫生健康相关单位进行整合成为一个“大中心”，不再单独保留。包括沈阳市疾控中心在内的14家单位，整合为沈阳市卫生健康服务与行政执法中心。但是整合仅18个月后，辽宁各市疾控中心又重新宣告“独立”。宣告独立的时间点是2020年初，正是国内疫情暴发，对疾控系统建设的反思成为各大媒体的头条之时。“一出事，马上就显示公卫的薄弱，实际上是跟上面的财政拨款，重视程度密切相关，没有钱就没有人、没有设备、没有工具、没有培训。”汕头大学病毒学专家常荣山了解到，疫情发生前，有些地方的疾控工作人员，甚至没有做过核酸提取、荧光定量评价，在疫情之后，当地疾控才配备了实时荧光定量PCR仪。常荣山2020年7月曾到湖北孝感市大悟县考察过，这是个国家级贫困县，疫情发生后，各地都加强了公共卫生建设，大悟县因为有国家援建，县中医院建了发热门诊，核酸采样点，方舱CT等。医院的核酸检测实验室很大，有5、6间房，据介绍，一天最高可以检测1000份样本。在常荣山看来，河北一些县城，如果地方政府不重视，不增加投入，可能很长时间都达不到大悟县的基层公卫建设水平，也无法应对下一次的疫情暴发。而这次河北疫情，已经给出了惨痛的教训，在现在的人口流动下，如果农村的感染者在当地没有条件诊断隔离，那么对于大城市来说，风险巨大，代价巨大。多个公共卫生专家告诉八点健闻，看到北方城市一出现疫情，就开展多轮全员核酸检查，动辄花费数十亿元，感到非常无奈。“要不要做全员核酸检测，决策应该更加科学。钱不多，更应该有的放矢，花在刀刃上，千万人核酸检测大概10亿元，按50万每台，可以买两千台定量PCR仪。”一位公共卫生专家呼吁：“应该借这个机会，大力促进基层检测网络软体硬件的搭建，不仅仅是这次新冠，还为将来的防疫做长远考虑。”![]()
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