报销金额怎么算？要带什么资料？“台州利民保”案例答疑来了
最近接到很多群众反映
“台州利民保”报销金额怎么看？
我自己怎么算理赔金额？
我要带什么资料才能完成赔付？
“一站式”理赔是怎么结算的？
“一站式”理赔之后报销明细在哪里看？
综合以上提问
小编精心准备了
案例结合说明
为大家答疑
什么是“一站式”理赔？
“一站式”理赔就是参保人在医保定点医药机构通过刷医保卡就能够直接结算，不需要参保人收集就医材料送到医保窗口申请报销。
“一站式”理赔的优势？
1. 不用垫资。高额医疗费用不再需要自己先行垫付，家庭的经济负担大大减轻。
2. 不用跑腿。结算手续简单方便，办理出院手续在结算窗口和基本医保一起刷医保卡就能报销。
3. 不用收集资料。“一站式”理赔报销后，无需向保险公司提交任何资料。
“一站式”理赔之后报销金额怎么看？
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台州市内的发票中，其他支付明细—商业补充医疗险—商保基金赔付金额即为“台州利民保”报销金额。
（图片点击可放大）
台州市内民营医院的发票中，备注—商保基金支付金额即为“台州利民保”报销金额。
案例一
L先生
疾病名称：颅脑外伤
医保参保地：台州
参保类型：城乡居民
台州市内定点医院住院期间总的医疗费用101.75万元，台州市基本医保、大病保险等共报销医保范围内费用59.35万元，医保目录内个人负担费用14.22万元，自费费用28.18万元，其中纳入准入清单内自费药品9.35万元，超过限定支付范围的诊疗服务和医用材料12.13万元，纳入责任二合理费用21.48万元。
从该人员的费用结构中可以看到，该参保人员的费用多数在医保范围内，由于总的医疗费用较高，使用了大量的需自理的药品和诊疗服务及出院后使用大病目录外药品，导致个人负担较重，本次医疗总费用共101.75万元，个人负担部分达42.4万元。
理赔金额分析
该参保人连续二年都参保了台州利民保，针对该参保人员的费用结构，台州利民保可以极大地降低该参保人员的医疗费负担，具体如下：
责任一：
（医保目录内个人负担费用-大病起付线）*报销比例=（14.22万元-2万元）*55%=6.72万元
责任二：
（合理费用-责任起付线）*报销比例=（0.5-0.1）*37%+（3万元-0.5万元）*52%+（21.48万元-3万元）*72%=14.75万元
合计：
居民得到的台州利民保报销金额=6.72+14.75=21.47万元
这样，参保人员年住院医疗费用通过台州利民保报销后，个人负担费用从42.2万元降低到20.93万元，减少50.64%的个人负担费用。
案例二
M女士
疾病名称：肺癌
医保参保地：台州
参保类型：城镇职工
在台州市内住院期间总医疗费用55万元，台州市基本医保、大病保险等共报销医保范围内费用35.56万元，医保目录内个人负担费用4.44万元，自费费用15.04万元，其中纳入准入清单内目录外自费药品6万元，超过限定支付范围的诊疗服务和医用材料6.5万元，纳入责任二合理费用合计12.5万元。出院后，使用肺癌的特药“英飞凡”，花费14.49万元。
从该人员的费用结构中可以看到，该参保人员的费用多数在医保范围内，由于总的医疗费用较高，使用了大量的需自理的药品和诊疗服务以及出院后使用大病目录外药品，导致个人负担较重，本次医疗总费用共69.49万元，个人负担部分达33.93万元。
理赔金额分析
该参保人连续2年都参保了台州利民保，针对该参保人员的费用结构，台州利民保也可以大幅度降低该参保人员的医疗费负担，具体如下：
责任一：
（医保目录内个人负担费用-大病起付线）*报销比例=（4.44万元-2万元）*55%=1.34万元
责任二：
（合理费用-责任起付线）*报销比例=（0.5-0.1）*37%+（3万元-0.5万元）*52%+（12.5万元-3万元）*72%=8.29万元
责任三：
（药品购药-责任起付线）*报销比例=（14.49万元-1万元）*52%=7.01万元
合计：
参保人得到的报销金额=1.34万元+8.29万元+7.01万元=16.64万元
这样，参保人员年住院医疗费用通过基本医保、大病、救助和台州利民保四道保障线后，个人负担费用从33.93万元降低到17.29万元，减少49.04%的个人负担费用。
*具体保障责任以“台州利民保”微信公众号公布的“保障计划”为准
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内容来源：台州利民保
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