“全面深化改革 推动高质量发展”系列主题新闻发布会（第十场）：全面深化医保改革 持续增进民生福祉
9月23日上午，“全面深化改革 推动高质量发展”系列主题新闻发布会（第十场）：全面深化医保改革 持续增进民生福祉，在省政务服务中心举行。省医疗保障局局长金维加，省医疗保障局副局长汪和平，省医疗保障局副局长王俊出席新闻发布会，并回答记者提问。省委宣传部新闻发布处处长汪晔宇主持新闻发布会。
新闻发布会现场
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新闻发布会现场（许梦宇 摄）
发布人：省医疗保障局局长 金维加（许梦宇 摄）
发布人：省医疗保障局副局长 汪和平（许梦宇 摄）
发布人：省医疗保障局副局长 王俊（许梦宇 摄）
新闻发布会主要内容
省医疗保障局局长 金维加
女士们、先生们，各位记者朋友：
大家好！首先感谢社会各界和媒体朋友们长期以来对医保事业的关心、理解和支持。医疗保障是群众的“医”靠，关乎民生、连着民心。近年来，省医保局深入贯彻落实习近平总书记对安徽工作和医疗保障工作的重要讲话指示批示精神，坚持人民至上，聚焦群众急难愁盼，持续深化医保制度改革，推动医疗保障更加可感可及。
一、构建多层次医疗保障体系， 织密全民医疗“保障网”。
视频制作丨虞结志
先后整合全省城乡居民基本医保和大病保险制度，统一职工医保和居民医保的医保药品目录，实现生育保险与职工基本医疗保险合并实施，将门诊慢性病病种扩大到83种（含26种罕见病），在全国率先实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，建立职工医保门诊共济保障机制，指导商业保险机构推出全省统一的“安徽惠民保”，形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。截至2024年6月底，全省基本医疗保险参保人数合计6214.3万人，其中职工医保参保人数1116万人（含灵活就业人员参保127.1万人），城乡居民医保参保人数5098.3万人。
二、有效缓解看病难看病贵，医保改革持续“开良方”。
一是持续深化医药集中采购。我省把治理药品耗材虚高价格作为“突破口”，在全国率先开展高值医用耗材、未通过一致性评价药品、临床检验试剂、大型医用设备的集中带量采购，探索挂网药品价格治理，减轻群众用药用械负担，促进行业健康发展。据统计，按照“上下联动、分层集采”的模式，我省已有15批612种药品、22批41839种耗材集中带量采购落地惠民，按落地首年测算，累计节约采购资金107.9亿元。
二是促进优质医药服务供给。及时执行国家新版医保药品目录，医保目录内药品总数增至3088种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。同时将528个国家谈判药品和竞价药品纳入“双通道”管理，让参保患者买得到、可报销。医疗服务价格项目也逐步扩大，目前全省医疗服务价格项目达5007个，并陆续将超声弹性成像检查、植入式给药装置、牙脱敏治疗、辅助生殖技术等项目纳入医保报销。
三是统筹推进支付方式改革。全面开展区域总额预算下的按病组或按病种分值付费改革，并针对不同疾病特点，推行精神类疾病按床日付费、基层医疗机构日间病床试点、门诊慢性病按人头包干付费、中医优势病种按疗效价值付费试点等，有效引导医疗机构合理控费、降本增效。据统计，2023年全省按病组/按病种分值（DRG/DIP）付费病种的平均住院日为7.5天，同比下降6.2%；住院次均费用6440元，同比下降8.6%；患者次均个人负担费用1898元，同比下降6.8%；全省医疗机构体现技术能力的CMI值为1.05，较上年提升1.2%；三、四级手术例数137.6万例，较上年提升5.4%。
三、持续强化医保基金监管，守好人民群众“看病钱”。
医保基金不是唐僧肉，老百姓的“看病钱”“救命钱”必须守好用好。近年来，我省先后出台《关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》等，基金监管的规范化、法治化水平不断提高。在省纪委监委支持下，医保、公安、卫健通力协作，建立行纪衔接、行刑衔接等“一案多查、联合惩处”机制。自省医保局组建以来，全省各级医保部门共检查定点医药机构12万余次，处理定点医药机构5.3万家次，累计追回医保基金43亿元，移送司法机构236起，移送纪检监察机关96起。我省医保基金监管综合排名连续三年位于全国第一方阵。
四、不断提升医保经办水平，打造优质服务“新高地”。
经办提升也是待遇增值。我们着力规范基层医保服务体系建设，建成“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保管理服务网络，创建省级医保服务示范点174个。2021年12月，安徽医保信息平台全面上线运行，我省成为长三角地区第一个全域上线的省份，80项医保服务实现“一网通办”，异地就医备案“掌上随办”，基本医保关系转移接续等高频事项“跨省联办”。为聚焦解决医保领域报销难问题，出台门诊慢特病待遇认定“网上办”等三批21项便民惠民新举措，《全省门诊慢性病待遇认定实现全程“线上办”“少跑腿”》入选中央学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育整改整治案例选编。
下一步，我们将深入贯彻落实党的二十届三中全会精神及省委十一届七次全会部署，面对人民群众新期待，用改革破解医保难题，更加注重系统集成，更加注重突出重点，更加注重改革实效，持续提升群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。
新华社记者
党的二十届三中全会对深化医保制度改革提出了一系列新的要求，请问省医保局在这方面有哪些工作考虑？
金维加
改革是医保部门最鲜明的底色，也是增进民生福祉最强劲的动能。我们将深入学习贯彻习近平总书记关于全面深化改革的一系列新思想、新观点、新论断，切实把医保工作放在推进中国式现代化大局中来思考，在有序推进基本医保省级统筹等重点工作的基础上，探索以下方面的改革新举措：
一是支持创新药械运用。充分发挥医保部门挂网、招采、支付等职能，通过“一挂网、二纳保、三集采、四推介”系列措施，营造良好的政策环境，支持医药企业产品创新，更好满足群众医保需求。
二是支持新技术应用。总结推广合肥等地的DRG/DIP付费做法，发挥特例单议、除外支付等机制对诊疗中应用新技术的保障作用，支持先进医疗技术应用。
三是支持医疗服务能力提升。鼓励地方结合实际，遴选部分病情较为严重、诊疗过程相对复杂、资源消耗较大的转外就诊病种，对市、县医疗机构主动收治转外就诊病种的，探索在DRG/DIP付费体系下对此类病组（病种）给予支付倾斜，支持医疗机构提高服务能力、收治大病患者。
四是支持发展商保产品。加强基本医保制度与商业保险等补充医疗保障制度的衔接，在数据共享、信息赋能、产品设计等方面给予支持。坚持市场化运营“安徽惠民保”，支持医保个人账户为其本人及直系亲属购买“安徽惠民保”、按规定支持单位为职工购买“安徽惠民保”。
五是支持医防融合发展。提高医保支付方式体系内部的协同性，优化门诊、住院基金支出结构，均衡医疗保障待遇水平，引导患者“小病小治”“能门诊不住院”。推行门诊慢特病按人头付费，引导基层医疗机构“保慢病”“控发病”，助力家庭医生发挥健康“守门人”作用。
六是支持医养结合发展。支持养老机构内设医疗机构纳入医保定点，落实“属地管理、省内互认”政策。深化康复类疾病按床日付费试点，引导医院合理诊疗，减轻群众康复医疗费用负担。
七是赋能医疗机构健康发展。规范医保基金使用，完善智能监控规则，及时更新智能监控规则库和知识库，拓展智能监控应用场景，及时更新升级系统，逐步实现“基金到哪，智能监管到哪”的目标，促进医疗机构规范管理健康发展。
安徽新闻综合广播记者
党的二十届三中全会提出，“加快建立长期护理保险制度。”请问目前我省长护险试点情况如何，下一步有什么工作安排？
汪和平
省委、省政府高度重视长期护理保险工作。今年以来，省医保局对我省长期护理保险国家级试点城市（安庆市）工作开展情况进行系统梳理，持续加强同国家医保局工作对接，跟进了解国家关于长期护理保险政策制定最新进展。
作为全国首批长期护理保险制度15个试点城市之一，安庆市长期护理保险于2017年正式实施，经过七年多的实践，覆盖面从市本级24.92万参保职工拓展至全市55.31万参保职工；保障范围由重度失能人员扩大到中、重度失能人员；逐步建立起单位、个人、财政等多元筹资渠道；待遇人群享受“机构+居家护理”双服务模式，较好解决了重度、中度失能人员不同的长期护理需求问题，取得了良好的社会效应。2017年试点至2024年6月底，已累计兑现长期护理保险待遇3656人，各类待遇支付总额5336.37万元。
目前，我省60岁及以上老年人口有1200余万人，占比约20%。随着人口老龄化、高龄化趋势加速，失能、半失能老人规模也将迅速扩大，群众对建立长期护理保险制度较为期盼。下一步，我们将在国家出台的统一政策框架下，按照以下思路加快推进长护险制度建设。
一是明确长护险制度定位。着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进，建立独立筹资、基金单独建账等机制，并延续基本医保省级统筹的思路，实现长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致。
二是统筹城乡一体推进。长期护理保险具备较强社会保障属性，从制度建设的公平性和基本保障属性考虑，拟将职工医保和城乡居民医保参保人群都纳入长护险参保范围，做到覆盖全民。
三是建立单独筹资机制。按照权利义务对等、社会互助共济、各方责任共担的原则，建立可持续、独立的长护险筹资机制。比如，单位职工可由用人单位和个人共同缴费，退休人员由个人按规定缴费，城乡居民在个人缴费的基础上，政府按规定给予补助。
四是合理确定待遇保障范围和标准。长护险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，优先保障重度失能人员，帮助群众解决自己无法解决的基础性长期护理服务问题。今后，也将探索建立与缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制。
安徽日报记者
请问我省医药集中采购改革有哪些经验总结，下一步还有哪些考虑？
王俊
面对医药招采改革过程中遇到的各种难题，省医保局坚持用改革的办法去破解，变压力为动力，化挑战为机遇，先后组织开展了“破冰、破堤、破圈、破防”系列专项行动，降低药品耗材虚高价格，持续减轻人民群众看病就医负担。
一是用“组套分组法”实现破冰。针对高值医用耗材价格虚高问题，在全国率先开展骨科脊柱类、眼科人工晶体类医用耗材集中带量采购改革，创新“以量划杠、带量集采、组套谈判、分步降价”集采法，打破了高值医用耗材价格虚高的“坚冰”，成为国家医保局首次向中央深改委推荐的地方医保改革案例，得到中央深改办的肯定。
二是用“整类谈判法”实现破堤。面对未过一致性评价药品“质杂价乱”的现状，探索未过评药品省级带量采购谈判议价，创新“整类谈判法”，选取相同药理功效的整类药品进行分类谈判，冲破了未过评药品居高不下的价格“堤坝”，实现了与国家过评药品招采机制的联动对接。
三是用“三轮降价法”实现破圈。面对临床检验试剂“专机专用”的难题，坚持改革无禁区，在全国率先开展临床检验试剂集中带量采购谈判议价，通过“靶向集采、逐轮降价、政策协同”三部曲，成功突破了临床检验试剂“专机专用”的价格怪圈，为全国医药耗材集中带量采购改革开辟了新战场，探索了新领域，相关做法被中央深改办《改革情况交流》刊发。
四是用“三分一合法”实现破防。安徽在全国唯一以“省”为单位开展全省公立医疗机构大型医用设备集中采购，通过产品分层、医院分级、项目分包、价采合一的“三分一合”采购模式，有效挤压大型医用设备采购虚高价格，打破既得利益方设置的“壁垒防线”。截至目前，共完成乙类设备集中采购147台，总金额 13.1亿元，与医院预算采购价相比，节约超5.9亿元，节资率近31%。
一粒药，见证改革的初心；一类耗材，彰显改革的温度。下一步，我省将持续推进集中带量采购提质扩面，通过落地国家集采、参加省际联盟集采、拓展省级集采、省市联动集采的“四位一体”模式，坚持“优质优价、不唯低价”，综合运用采购量、竞争度、替代性等集中采购工具，加大集采频次，逐步做到“能采尽采、应采尽采”，引导医药产品回归合理价格，既惠及群众，又促进医药产业健康发展。
安徽广播电视台记者
我省是中医药大省，请问省医保局在支持中医药传承创新发展上有哪些进展？
金维加
习近平总书记多次强调，中医药是中华民族的瑰宝，一定要保护好、发掘好、发展好、传承好。2021年6月，省医保局会同省卫生健康委（省中医药局）联合出台《安徽省医疗保障积极支持中医药发展若干政策》，涵盖医保全流程、全要素服务管理等内容，目前已取得积极成效。
一是支持中医机构纳入定点。截至2023年底，全省定点中医医疗机构2231家，97%以上的中医医疗机构按规定条件纳入医保定点范围。
二是支持中药纳入医保。动态将我省在用的符合条件的中药饮片、医疗机构制剂及中药配方颗粒纳入医保支付范围。截至2023年底，累计将83个中药饮片、499种中药配方颗粒、144个医院中药制剂纳入我省医保支付范围。我省进入医保的中药配方颗粒品种数在长三角省市最多。
三是改革中医支付方式。一是在DRG/DIP付费改革中，对中医医院、中医优势病种、中医药项目给予系数或分值倾斜。以安庆市为例，腰痛病（腰椎间盘突出）等60个中医优势病种分值在原标准基础上提高10%，住院病例使用中草药和中医诊疗项目占总费用比例达到15%以上的，分段给予分值倾斜。2023年，该市中医医疗机构的中医药应用占比提高到39%，较上年提升7个百分点。二是在基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费中，将14个中医病种纳入实施病种目录，促进基层医疗机构发展中医适宜技术。三是试点中医优势病种按疗效价值付费。就是对一些疗效确切、花费较少的中医优势病种，在不增加群众负担的情况下，医保支付参照西医同病种给予一定比例倾斜。这项工作2023年3月起在宣城、黄山开始试点，2023年3月—2024年3月，黄山市共收治389例试点病例。据统计，389例病例的实际中医治疗费用与同效果的手术治疗费用相比下降71.9%、参保患者个人负担下降58.6%、医保基金支出下降30.8%、医院试点病种收入增加113.6%，初步取得“三降一升”的多赢效果。在此基础上，今年7月1日起全省推开“锁骨骨折、肱骨近端骨折”等6个中医病种按疗效价值付费，让中医展优势，患者少受罪。
四是中医中药倾斜定价。落实国家医保局、国家中医药管理局关于“中药饮片加成不超25%销售”相关规定，同时对公立医院开展的“中医辨证论治”等中医医疗服务价格项目，明确在西医诊查费基础上相应上浮3元，体现中医药从业人员劳务技术价值。
五是支持中药产业发展。2023年11月，我局牵头、联合省发展和改革委员会等10厅局印发《关于印发安徽省支持中药配方颗粒产业发展的意见的通知》，通过开展“阳光采购”、动态扩大中药配方颗粒目录等方式，提高医保支持力度。
下一步，省医保局将持续加强对中医药的政策支持，引导和鼓励医疗机构使用中医特色诊疗技术，让老百姓花更少的钱、得到更好的治疗。
新安晚报记者
请问我省医保服务领域在推动“高效办成一件事”方面有哪些新的举措？
汪和平
今年3月，在国家医保局制定的“高效办成一件事”12项重点事项基础上，结合我省实际，省医保局聚焦优化流程再造、强化数据赋能、打通信息壁垒、集成服务路径，形成我省16项医保“高效办成一件事”任务清单，目前已有12项全部落地。
一是集成办理，做到化繁为简。积极协同卫健、公安、人社等部门，打破原有的信息壁垒和流程阻碍，将各部门业务整合为串联办理模式，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。目前，新生儿出生“一件事”、职工退休“一件事”、企业信息变更“一件事”、企业注销登记“一件事”等事项，都可以一站式服务、一窗口办理、一单制结算。
视频制作丨虞结志
二是协同联办，实现“免申即享”。变“人找政策”为“政策找人”，让符合条件的参保人无需繁琐申请，即可直接享受医保相关待遇。我省先后推出了医疗救助对象资助参保、生育津贴发放、8种门诊慢特病待遇认定等“免申即享”业务，让群众办事无感、暖心有感。截至8月底，我省生育津贴“免申即享”线上认定2.6万人，发放生育津贴6.7亿元；门诊慢特病免申即享2563人，恶性肿瘤即申即享89385人，这些大病患者出院即享受后续长期门诊治疗保障。
三是网办掌办，突出方便快捷。持续加强“安徽医保公共服务”微信小程序、皖事通APP和安徽政务服务网医保专区等线上服务阵地建设，拓展异地就医备案、医保关系转移、职工个人账户家庭共济、生育备案、多事项一体化查询等20项业务线上服务功能。截至8月底，仅多事项一体化查询功能使用点击量就达7902万人次。今年6月1日，全省开通职工医保个人账户省内跨统筹区家庭共济使用服务后，新增绑定1.7万人，有430万元的个人账户基金跨市为异地亲属支付了医药费用。
同时，我们坚持“两条腿走路”，在打造15分钟医保服务圈基础上，将参保登记、异地长期居住人员备案等17项经办权限下沉至基层，增加线下医保服务站点，实现高频事项就近办。全省医保经办机构服务水平也在不断提升，今年9月上旬首届全国医保经办系统练兵比武大赛，安徽医保参赛队拿到团体及个人二等奖。
今后，我们将按照省委、省政府和国家医保局要求，把“高效办成一件事”的工作要求和标准继续融入医保工作全过程、各环节，聚力打造方式多元、流程最优、材料最简、成本最小的医保服务品牌。
安徽商报记者
目前9个国家区域医疗中心项目已在我省开诊运营，请问医保部门有哪些支持举措？
王俊
建设国家区域医疗中心，是国家推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局、解决人民群众“看病难、看病贵”问题的重大举措。为全力支持项目建设，不断提升我省整体医疗服务能力和疑难重症诊疗水平，2024年8月7日，省医保局出台支持国家区域医疗中心项目医院发展若干措施。
视频制作丨虞结志
在支持医疗服务价格立项方面，对国家区域医疗中心重点引进的医疗服务技术，设立新增价格项目审核绿色通道。绿色通道新增项目范围包括：从输出医院国家医学中心和国家临床重点专科重点引进的专业特色手术治疗类医疗服务项目，开展优化重大疾病、罕见病诊疗方案，或填补我省诊疗空白的具有重大创新性、经济性的医疗服务项目。绿色通道省去了专家评审环节，经省卫健委、省医保局初审后，直接报国家医保局备案后，即在项目医院试行。
在支持医疗服务价格动态调整方面，国家区域医疗中心重点发展的优势学科的代表性专业特色项目，可优先纳入调价范围，并预留相应调价总量用于此类型项目价格调整。我省已定价的重点引进手术治疗类的医疗服务价格项目，其医疗服务价格可在我省省属三级公立医院政府指导价基础上上浮10%，让优质医疗资源更好持续服务。
在支持提高疑难重症收治能力方面，完善医保医疗服务项目管理，通过对照外省、同步论证，尽可能地把国家区域医疗中心从输出医院引进的医疗服务项目纳入我省医保支付范围。综合考虑项目医院的功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等因素，在确定DRG/DIP付费医疗机构综合系数时给予倾斜，支持收治重大疾病患者。将具备条件的项目医院新增纳入“省内大病无异地”试点的定点医院范围。
在全力支持项目医院发展的同时，省医保局将会同所在市的医保部门，指导医院建立健全与医保支持措施配套的内部管理制度，加强对医务人员的管理，主动控制成本费用，提升医院精细化管理水平，提高医保基金的使用效率，逐步缩小与全国先进医院诊疗、管理水平的差距，满足群众就近看大病、看好病的迫切需求。
人民网记者
AI、大模型是当今的流行词汇，请问我省在推进医保经办、监管数智化转型升级上有哪些考虑？
金维加
省医保局始终把数智赋能作为医保改革发展的重要着力点，充分挖掘医保数据要素价值，强化大数据在医保改革、管理和服务赋能等方面运用。
一是以智赋能，加快智能场景应用。优化“互联网+医保”服务模式，群众只要用手机出示医保码，就能实现信息建档、预约挂号、签到就诊、检查检验、药房取药、报告查询、医保报销等就医服务“一码通”。截至8月底，全省有341家二级以上定点医院支持医保码全流程应用，当月医保码使用1307万笔，结算率60.23%，位居全国第一。同时，积极推行免卡报销“刷脸办”、就医报销“掌上办”，目前全省累计部署医保综合业务服务终端1.1万台，日均刷脸结算13.8万笔；“掌上办”就是把医保移动支付功能嵌入医院线上就医服务应用之中，群众不用到窗口就能通过手机操作办理，现在全省也有457家医院上线医保移动支付应用。近期，我们又打通医保系统与支付机构系统身份认证体系的通道，仅出示一次医保码即可同时完成医保报销及个人费用支付，目前蚌埠、六安、池州、安庆4个市的试点医疗机构已上线缴费报销“一码付”应用。
二是以智提速，提升业务经办效率。近几年，我们不断推动数字化转型，让更多医保服务事项“掌上办”“网上办”“快速办”。比如，目前全省所有统筹区都正式上线“医保零星报销OCR辅助功能模块”，自动化识别手工报销材料，降低人工审核风险，已累计报销零星办件5.6万件，单笔费用报销效率提高近三分之一，缓解患者医疗费用垫付压力。包括“高效办成一件事”的“免申即享、即申即享”医保服务事项，背后都是数智提速、流程再造。下一步，我们将构建“数据要素+暖心医保”的服务创新机制，拓展更多的医保大数据应用场景。
三是以智增效，创新基金监管模式。做好医保基金精细化监管，运用大数据赋能势在必行。自2022年6月20日起，我省全面上线医保基金智能监控子系统，已细化形成716个监控规则，全省定点医药机构主动调用事前提醒达2.66亿次，医保部门依据智能监控系统开展事中审核，确定违规86.75万人次，追回违规使用医保基金9877万元。下一步，我们将聚焦医保重点领域多发性欺诈骗保行为，运用大数据、人工智能等技术手段，探索构建医保反欺诈大数据算法模型，对重点人群、重点机构结算数据进行大数据筛查，生成异常疑点线索，锁定重点违规病例，为医保基金日常稽核、现场检查、飞行检查、行政执法等提供智能辅助支撑，更好维护医保基金安全，守好人民群众“救命钱”。
责编 | 袁丹丹 编辑 | 刘婷婷
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