记住这 5 点 二甲双胍才用得对

二甲双胍被称作降糖「神药」，但「神药」也有副作用，不能随随便便用，一些细节问题如果注意不到，不仅让疗效大打折扣，而且还容易造成药物的不耐受或者不良反应的发生。对于长期服用二甲双胍的患者，医生需要注意以下细节。

1. 注意小剂量开始、逐渐加量

从小剂量开始，逐渐增加剂量是减少胃肠道初期不良反应的有效方法。

二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/d，成人可用的最大剂量为 2550 mg/d，最佳有效剂量为 2000 mg/d。

二甲双胍使用时的剂量调整原则为：「小剂量起始，逐渐加量」。开始时服用 500 mg/d 或＜1000 mg/d，1-2 周后加量至最大有效剂量 2000 mg/d 或最大耐受剂量。

2. 注意剂型选择和服药方法

目前在我国市场上，二甲双胍的常用剂型有二甲双胍普通片 (或胶囊)、肠溶片 (或胶囊) 和缓释片 (或胶囊)。

(1)  普通片剂 (或胶囊) 

一般一天给药 2～3  次，最好餐时或餐后服用，减少胃肠道不适。如果采取此种服法，仍出现胃肠道反应，可考虑更换成二甲双胍肠溶或缓释片 (或胶囊)。

(2)  肠溶片/胶囊

建议饭前 0.5 h 服用，增加其生物利用度的同时较好地覆盖了餐后血糖高峰期，从而达到有效的降糖作用。与普通片一样，二甲双胍肠溶片/胶囊的给药方法也为每日 3 次。

(3)  缓释片/胶囊

一天一次给药即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果，最好在餐时服用缓释剂型，个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时分两次服用。

这种剂型的药物每天仅需服用一次或两次，提高了患者的用药依从性，特别适合上班族和记忆力减退的老年患者。

特别提醒：缓释片如果掰开或嚼碎服用，就破坏了包裹药物的凝胶，缓释片就变成无缓释作用的普通片，因而每日 1 次的用量，无法控制全天血糖。所以应当整片吞服，不得掰开或嚼碎服用。

3. 注意特殊人群用药需调整剂量

虽然二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，但也不是随便就可以增加剂量的，在用药过程中需要根据不同的情况和不同的人群调整用药剂量，并在调整过程注意监测血糖。

（1）二甲双胍可用于 10 岁及以上儿童，65 岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量。

（2）二甲双胍在患者血清转氨酶超过 3 倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。

（3）对于肾功能不好的患者，通过估算肾小球滤过率 (eGFR) 水平调整二甲双胍用药。

eGFR ≥ 60 ml/(min•1.73m2) 可安全使用；eGFR 在 45-60 ml/（min•1.73m2）之间谨慎使用；eGFR<45 ml/(min•1.73m2) 停用。

但 ADA 糖尿病指南指出，二甲双胍用于 eGFR 在 30～45 ml/(min•1.733m2)  的患者依然安全，但应减少药物剂量，并停止使用治疗恶心、呕吐及脱水的药物。

（4）与以前主张不同的是，肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应停用 48～72 h，复查肾功能正常后可继续用药。

而对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 h  应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 h，复查肾功能结果正常后可继续用药。

4. 注意选择正确的联合用药方式

糖尿病治疗，联合用药很重要，需要根据每个患者的具体情况选择合适的联合用药方式，以下方法可供我们临床选择：

（1）二甲双胍与磺脲类降糖药联合：

两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对 T2DM 病理生理缺陷的特点，是临床最常用的联合方式，注意发生低血糖的风险可能会提高。

（2）二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合

可兼顾空腹血糖和餐后血糖。但两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。

（3）二甲双胍与噻唑烷二酮类联合

能更好地降低 HbA1c ，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，但要注意噻唑烷二酮类药物的不良反应。

（4）二甲双胍联用格列奈类药物

格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用，且发生低血糖的风险较低。

（5）二甲双胍与胰岛素联合

是目前最受推崇的联合用药方式之一，胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍则可改善胰岛素抵抗，还可进一步降低血脂，机制互补使降糖效能提高，胰岛素剂量下降，而降糖疗效更佳，体重增加更少，从而减少相应风险：低血糖风险更小，大血管事件相对风险降低。

对于正在接受胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者（10 岁以下儿童除外），也可予二甲双胍治疗，前提也是没有禁忌证，尤其注意除外 1 型糖尿病患者易发的糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态。

5. 注意长期口服二甲双胍对血液系统的影响

长期应用二甲双胍可影响维生素 B12 的吸收，造成维生素 B12 的缺乏，引起巨幼红细胞型贫血、神经病变及精神障碍。应注意定期做相关血液检查，并且可以口服钙剂、维生素 B12 片，避免此类不良反应的发生。

一旦发生巨幼红细胞贫血，应立即停服二甲双胍，予以维生素 B12 注射液进行治疗，改善贫血的症状。

作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

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编辑 | 董玥廷

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参考资料：

[1] 刘涛, 房玉杰, 姬秋和. 胰岛素联合二甲双胍对 2 型糖尿病的治疗获益 [J]. 药品评价,2015,(01):19-21+35.

[2]《二甲双胍临床应用专家共识（2016 年版）》，中华糖尿病杂志，2016，24（10）：871-884.

[3] 张俊清. 正确认识二甲双胍的禁忌症 [J]. 中国新药杂志,2011,20(21):2116-2118.