痛风急性发作 不推荐全身糖皮质激素联合非甾体类消炎药
痛风，是一种典型的内分泌代谢性疾病，主要是由于嘌呤代谢紊乱，产生过多的尿酸，尿酸盐沉积于关节，肾脏，其他部位等，造成机体结构和功能的改变。
在痛风的诊治过程中，病人可能会就诊于骨科、免疫风湿科、内分泌代谢科、肾内科、老年科、心血管内科、急诊科等，因此，明确用药推荐意见，才能使患者获得统一的诊断与安全又有效的治疗建议。
痛风急性发作期 常见用药误区
痛风急性发作期，及早（24 h以内）有针对性的使用非甾体类消炎(NSAIDs)、秋水仙碱与糖皮质激素，可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。
而同时使用全身糖皮质激素（Systemic corticosteroids）和非甾体类消炎药，这是痛风性关节炎急性发作治疗时，最常见的用药误区。关于急性发作期的疼痛治疗，需明确以下几个用药问题。
单药一线治疗药物
毫无疑问的是，对于一般的痛风患者，急性关节炎发作时，使用单药治疗均可有效地缓解疼痛，而一线治疗药物的代表是秋水仙碱或非甾体类消炎药 (NSAIDs)。一般的疼痛，选择其中的一种，均可达到类似的效果。
单用糖皮质激素
单用糖皮质激素符合推荐意见，但这里需要强调一个前提，就是，当一线药物有禁忌或者效果不佳时才考虑选用糖皮质激素。
其原因，一是考虑糖皮质激素的不良反应，二是考虑使用糖皮质激素的必要性。关于必要性方面，循证医学证据证实，常规剂量的非甾体类消炎药具有与常规激素剂量（30 mg/d）同样的效果。
因此，对于大多数一线药物都能有效、确切地控制症状的痛风患者，首选一线药物的观点既符合临床效益/风险比，更是循证医学对临床用药指导的必然选择 [1]。
联合用药
关于痛风性关节炎急性发作时，推荐的联合用药方案有
① 秋水仙碱联合非甾体类消炎药
② 秋水仙碱联合糖皮质激素
③ 关节腔注射糖皮质激素联合秋水仙碱或口服剂型糖皮质激或非甾体类消炎药
特别强调的是，联合治疗方案中，不推荐全身糖皮质激素（口服或静脉/肌肉注射）联合非甾体类消炎药治疗，因两者两用可以大大增加消化道出血的风险 [2]。
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循证医学在治疗策略制定中的角色
1. 循证不只是RCT研究
当循证医学被广泛认识之后，却通常被片面认为是 RCT 研究。其实，循证医学的本质，是遵循证据的医学实践过程，强调的是一个过程，而这个过程是动态发展的、非静止的、进步的 [3]。
RCT 被确立为评价临床疗效的最有效方法。但是，尽管使用的都是 RCT，不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。那么，面对各不相同的结果，, 临床医师应该相信谁?
在应用循证医学时，需要明确循证医学有两大核心, 一是证据分级，推荐分别，二是证据与时俱进 (updating)。循证医学的精髓，在于能否在医师、证据及病人之间，找到一个恰当的交汇点。
2. 推荐意见的形成过程
痛风性关节炎急性发作时，部分医师认为，可以同时使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药，部分医师认为不能同时使用。以此为例，我们举例说明，我们的推荐意见形成的过程大致如下：
首先，患者为痛风性关节炎急性发作，有缓解疼痛的需求，愿意配合临床医师的治疗措施。患者一般均配合治疗，治疗方案较少取决于患者本人。
再次，证据研究表明，单用秋水仙碱或者非甾体类抗炎药，能够明确地、有效地缓解疼痛。单用糖皮质激素，也可以起到类似的效果。同时，对证据进行分级和更新（Cochrane），且考虑到效益/分享比，得出的结论是推荐选择一线药物，即非甾体类抗炎药或秋水仙碱。
最后，医师的临床经验。临床医师在掌握证据的前提下，不推荐病人同时全身使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药。
一是根据缓解疼痛的必要性。在证据能否明确秋水仙碱或者非甾体类抗炎药单药治疗，或者合理联合治疗时，医师通常不再推荐无证据支持的非常规联合用药 [4]。
二是考虑同时全身使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药增加消化道出血的风险。这种风险，是可以预见的。
由此可见，联合用药时，在患者充分配合的前提下，医师根据自己的综合判断，充分考虑临床证据，不推荐同时全身使用糖皮质激素和非甾体类抗炎药，既符合临床实践，也符合循证证据，更符合患者的利益。
本文作者：南方医科大学珠江医院 杨锐
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编辑 | 董玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
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参考文献：
1. 陈宏, 蔡德鸿. 内分泌科医师查房手册.2014. 化学工业出版社
2. 张卓莉. 痛风最新诊治指南解析 [J]. 中国医学前沿杂志: 电子版,2014, 6(10):1-3.
3. 李幼平. 如何看待循证医学结果间的矛盾. 中国医学论坛报,2006,32(20):101-103.
4. 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 中华内科杂志,2016,55(11):892-899.