低血糖：口服/静注葡萄糖可不够，还需多做这一步
糖尿病患者出现低血糖，如何处理？
要么吃点碳水化合物，要么口服或静脉注射葡萄糖，等血糖升高，就行了呗。
其实没那么简单。如果疏忽大意，很可掉「坑」里！
我所遇到的「坑」，是发生在患者刘爹爹身上的。
65 岁的刘爹爹得了十多年糖尿病，此次是因双足麻木疼痛，疑为糖尿病周围神经病变入院的。他的基础疾病还包括高血压和高脂血症，平时控制都还不错。血糖控制方案为甘精胰岛素+瑞格列奈+阿卡波糖，未监测血糖。
做完体格检查，我觉得刘爹爹糖尿病周围神经病变的临床诊断可以成立，可以按此诊治，但还需要进一步明确血糖控制情况。
我立马冲到病床前，原来护士常规检查刘爹爹的随机血糖后，发现了低血糖，但是刘爹爹压根没有不适。
「赶紧给他口服 50% 葡萄糖 40 mL！」
我对护士下了口头医嘱。护士很快拿来糖水。刘爹爹喝完糖水，按照指南推荐的要求，15 分钟后复查血糖为 4.8 mmol/L。
我随口问刘爹爹：「午饭是不是吃少了，或者午饭后运动量太大？」刘爹爹说和平常没有区别，于是我没有多想，安心开医嘱、写病历了。
大概过了一个多小时，正是下午五点多，急诊科突然来电话，那边的医生很焦急：「徐医生，麻烦过来一下，你们科的患者晕倒了！」
我的心一紧，马不停蹄地赶往急诊科。戏剧性的一幕发生了——躺在急诊科病床上的居然是刘爹爹！
问清原委，我才得知，刘爹爹在低血糖纠正后，想去超市买点东西，谁知走到医院门口，人就瘫软在地，意识也有些模糊。
急诊科的医生合力把刘爹爹抬到急诊科，神经系统检查未发现异常，再查指尖血糖，1.8 mmol/L!
静脉注射葡萄糖后，刘爹爹恢复了意识，同时持续静滴葡萄糖注射液，血糖稳定在 5.8～12 mmol/L。
所有矛头指向了低血糖，它才是刘爹爹发病的罪魁祸首。
可是，之前我已经纠正了他的低血糖，怎么又反复发作呢？
来看看糖尿病患者发生低血糖的因素，主要包括：
（1）药物因素，如药物过量、给药时间不当或剂型错误；
（2）饮食因素，如禁食、大量饮酒；
（3）运动因素，如运动过度；
（4）疾病因素，如肾功能不全引起胰岛素清除能力降低，垂体、肾上腺皮质功能减引起对抗低血糖的防卫机制减弱，再如某些肿瘤性疾病（胰岛素瘤等）。
因刘爹爹平时较少监测血糖，所得资料有限，所以我针对这些因素进行排查。最后发现了三个「坑」：
（1）使用长效胰岛素类似物，作用时间长；
（2）有糖尿病肾病，轻度肾功能不全，胰岛素清除率下降；
（3）追问病史，患者近一月服用某降糖保健品，不排除其中含有口服降糖西药，尤其是长效类药物格列苯脲。
那么，这就可以解释为什么刘爹爹的低血糖反复发生，并且要依赖持续葡萄糖静滴维持血糖了。
在停用甘精胰岛素和保健品后，刘爹爹未再发生低血糖。
如果我当时问诊再仔细一点，再琢磨一下低血糖的原因，多监测几次血糖，也许我就不会「入坑」了。
关于低血糖的诊治流程，2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》已经详细阐述，其中提到，注意长效磺脲类或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间长。
2012 年《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》也强调，上述情况下需进食较多点心或进餐，并连续监测血糖。
某些低血糖所致意识障碍的患者，意识恢复后还要连续监测 24～48 小时血糖。另外，别忘了必要时持续静滴葡萄糖注射液，以防低血糖反扑。
推荐阅读：
60 年风雨路 | 聊聊「神药」二甲双胍的临床应用（点此查看）
编辑 | 董玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
丁香园新版 APP 火热上线啦！
更多病例讨论、医学相关公众号、不同科室讨论的热门事件，一个 APP 全部拥有，点击「阅读原文」即可下载。