2 型糖尿病合并慢性肾病，如何进行药物治疗？
慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期。2 型糖尿病合并慢性肾病时，需要根据患者肾功能选择合适的药物。
药物治疗原则
选药原则：
①有效降糖的同时，不增加低血糖风险；
②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险；
③应综合药代和药效学特点，并兼顾肾功能；
④确保随机血糖>5.0 mmol/L，以免发生低血糖风险
血糖控制目标：
HbA1C 可适当放宽控制在 7.0%~9.0%，避免低血糖的同时，避免出现代谢异常及感染（当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 检测结果可能被低估）。在晚期慢性肾脏病患者,除 HbA1c 外，应同时应监测 FPG 和 PPG，以更全面地了解血糖控制情况。
常用口服降糖药
根据药物药代动力学参数（见表1），我们把常用的降糖药物大致分为 3 类：
肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物：
①格列喹酮：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征
②瑞格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征
③那格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征
④罗格列酮：半衰期虽然不是很短，但代谢产物无活性，双通道排泄
⑤利格列汀: 半衰期虽长，但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄
此类药物可以归纳为「2 酮 2 奈 1 利汀」，不考虑其他因素的情况下，在肾功能的各个阶段均可使用。
对于格列喹酮，尽管下文表中标注为 CKD 4 期慎用，5 期禁用，但2010 年《美国综合临床肾脏病学》、2015 年欧洲肾脏最佳临床实践( ERBP )颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。
肾功能对药效影响较小的药物：
该类药物主要为α糖苷酶抑制剂，代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度极低，在血中几乎检测不到，在 CKD 1~3 期均可正常使用。
肾功能对药效影响较大的药物：
包括表格中所有剩余的药物，该类药物只能在 CKD 1～2 期正常使用，CKD3～5 期均需调整剂量或禁用。
表1. 常用口服降糖药的药代动力学参数
具体的药物选择可以参照下图。
图片来自《 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》。
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编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
参考文献
[1] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(5):363-366.
[2] Floege J, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology(M). 2010
[3]中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（2015年更新版）[J]. 中华内分泌代谢杂志,2016,32(6):455-460.
[4]中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J]. 糖尿病临床,2016,10(12):549-553.
[5]相关药品说明书（略）