妊娠合并糖尿病：不止是血糖，这 3 点也须关注
CDS 2017 大会上，来自于重庆医科大学大学附属第三医院的倪银星教授就糖尿病特殊情况中的妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠与糖尿病围手术期管理这两个常见的临床问题，做了精彩的汇报。现将整理的关于妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠的相关内容与大家分享。
妊娠合并糖尿病时，除了妊娠期的血糖管理外，还需要对酮症的预防与处理、体重及血压这 3 个要点进行关注。
糖尿病女性妊娠前准备
对患者的病史、血糖/血压等控制情况及控制标准等进行综合评估：
计划妊娠时要求 HbA1c ≤ 6.5%；受孕前停用口服降糖药物，改用胰岛素，加强血糖监测；停用他汀类及贝特类调脂药物；血压控制在 130/80 mmHg 以下等。
妊娠期血糖管理要点
1. 自我监测内容
餐前血糖，餐后 1 h、2 h 血糖及尿酮体。
2. 血糖控制目标
参数 | 目标值 |
空腹、餐前或睡前血糖 | 3.3-5.3 mmol/L |
餐后 1 h 血糖 | ≤ 7.8 mmol/L |
餐后 2 h 血糖 | ≤ 6.7 mmol/L |
HbA1 | <6.0% |
3. 降糖药物选择
避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。
4. 尿酮体阳性的处理
立即检查血糖：若血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时补水，增加食物摄入；出现酮症酸中毒则立即按照酮症酸中毒的原则治疗。
酮症的预防及处理
1. 原则
重视酮症（尿常规）的发生。
尽早诊断，确诊后每 1～2 周复诊 1 次。
针对性地糖尿病教育。
2. 饮食建议：
既能保证孕妇和胎儿能力需求，又能维持血糖正常值范围，而且不发生饥饿性酮症。
尽可能选择低升糖/生酮指数的碳水化合物。
对使用胰岛素者，根据胰岛素的剂型和剂量选择碳水化合物的种类和数量。
实行少量多餐制，每日分 5～6 次餐
3. 孕期饥饿性酮症特点
好发于妊娠中晚期，孕妇此时对空腹敏感性增加，其中肥胖孕妇对饥饿的耐受性更低；常由于呕吐引起，伴随呼吸加快、心动过速 ，可出现严重的酸碱异常，影响产妇和胎儿健康。糖尿病合并的饥饿性酮症危害更大，严重时可导致昏迷死亡。
GDM 患者摄入热量更少，酮体水平更高；对胎儿神经系统发育/智力有显著不良影响。因过度限食，导致低体重儿未来发生糖尿病的风险也增加。
基础知识之饥饿性酮症：
定义：正常体重的成人维持处于饥饿状态约 5-7 天或肥胖患者持续处于饥饿状态 10-14 天，可出现饥饿性酮症。
症状体征：轻者可无症状，中重度患者由于血酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，早期有四肢无力、疲乏、口渴、多尿、食欲不振、恶心呕吐加重等症状。随着病情发展，患者可出现头痛、深大呼吸、呼气有烂苹果味，进而逐渐进入嗜睡，意识模糊及昏迷。
实验室检查：血糖一般正常或偏低，酮体升高，PH 维持在 7.3 以上，酸中毒通常不及糖尿病酮症酸中毒严重。
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总结：合理的妊娠期酮症管理治疗目标为适当增加碳水化合物的摄入，消除酮症。做到控制血糖，减少巨大儿等不良结局与合理营养，减少低体重儿及胎儿生长受限的平衡。
妊娠期体重管理要点
1. 妊娠期间体重增加过多与新生儿不良结局相关
一项回顾性队列研究发现，高达 70.3% 的糖尿病患者孕期体重过增加高于美国国家医学院推荐值，其大于胎龄儿和巨大儿发生率显著增加，严重影响胎儿生长发育健康。
2. 2009 年美国国家医学院对于孕期的体重管理建议
对于孕前不同 BMI 分层进行个体化推荐，孕前 BMI 越高，孕期体重要求则越严格。例如，体重正常者（BMI 18.5～24.9 kg/m2，美国标准）要求总体重增加范围为 11.5～16 kg，孕中期和晚期体重增加速度均值为每周 0.42 kg，其他详细内容如下图所示，供国内参考：
注：此计算假设孕早期体重增加 0.5～2.0kg。
妊娠期血压管理要点
血压要求控制在 130/80 mmHg 以下。
每 3 个月检查肾功能、眼底和血脂。
常规超声检查了解胎儿心肺等发育情况。
其他特殊问题的说明
1. 分娩方式
糖尿病本身不是剖宫产指征，无特殊情况可经阴道分娩，但若合并其他高危因素，应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征。分娩和产后加强血糖监测，保持良好血糖控制。
2. 分娩后高血糖的管理
糖尿病合并妊娠：适时减少胰岛素用量，避免低血糖，糖尿病管理同一般患者。
妊娠期糖尿病：分娩后可停用胰岛素，分娩后血糖正常者产后 6 周行 75 g OGTT 明确诊断，并终身随访。ADA 2017 指南则建议 4～12 周。
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编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
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