糖尿病患者做手术：全程血糖管理与胰岛素应用
在 CDS 2017 大会上，来自于重庆医科大学大学附属第三医院的倪银星教授就糖尿病特殊情况中的妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠与糖尿病围手术期管理这两个常见的临床问题，做了精彩的汇报。通过整理汇报内容以及查询相关指南，现将糖尿病患者做手术时，术前、术中及术后血糖管理与胰岛素应用的问题进行总结，跟大家分享。
血糖管理
术前血糖控制
1. 择期手术
要求术前严格控制血糖水平：FBG＜7.8 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L。
对于口服降糖药物治疗患者，小手术在术前当晚及手术当天停用口服降糖药即可。
大中手术则需要在术前 3 天即停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。
口服降糖药控制不佳的患者应及时调整为胰岛素治疗
2. 急诊手术
要积极评估并纠正血糖异常状况，防止电解质紊乱及酸碱、水平衡异常。
术中处理
1. 小手术
平素血糖控制良好者，术中可不需要胰岛素治疗。
2. 大中手术
对于血糖控制严格，需使用静脉胰岛素治疗，加强血糖监测；控制目标为 5.0～10.0 mmol/L；注意葡萄糖功能与胰岛素使用的平衡，及时调整二者比例。
3. 术中血糖监测频次的要求：
中华医学会麻醉学分会 2014 年指南中围手术期管理专家共识对于这一问题作了详细的说明，见下表所示，供参考；其中易发低血糖者、体外循环手术等情况，要求最严格。
术后血糖控制
不同的指南，要求不太一致。
1. CDS 指南
中、小手术术后血糖控制目标：FBG＜7.8 mmol/L，随机血糖<10.0 mmol/L。
术后需要重症监护或机械通气患者：7.8～10.0 mmol/L。
2. 中华医学会麻醉学分会指南的要求更加细化
3. 中国住院患者血糖管理专家共识，区分不同手术情况的控制要求，供参考。
血糖控制目标分层控制要求如下所示。
胰岛素应用
1. 胰岛素使用原则
手术前后非正常饮食期间，暂停所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，避免血糖波动。
提供足够的葡萄糖以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗，供给胰岛素，防止酮症发生，控制高血糖。
手术前必须监测血糖、尿酮体水平。
2. 胰岛素使用方法
每 1～2 h 监测 1 次血糖，根据血糖维持小剂量胰岛素静脉滴注；
当日停用早餐前胰岛素，每 1 h 监测血糖 1 次，并按照下表调整输液种类、用量及速度。
3. 术后胰岛素使用原则
正常饮食恢复前需要继续胰岛素静脉输注，恢复后采用皮下注射。
重症患者建议持续胰岛素静脉输注，控制血糖范围 7.8～10.0 mmol/L。
一般情况下，要求空腹血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10.0 mmol/L，注意防止低血糖发生。
4. 如何停用静脉胰岛素及过渡到皮下胰岛素注射？
术中持续静脉输注者，继续使用到术后 24 小时以上。
机械辅 50 29729 50 14988 0 0 2815 0 0:00:10 0:00:05 0:00:05 2964助通气和应用血管活性药物者应继续静脉输注，病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射。
停用胰岛素注射前 1～2 h 加用短效胰岛素；停用前 2～3 h 加用中/长效胰岛素。
禁食者给予基础胰岛素；正常进食者采用基础+餐前大剂量方案。
总结：糖尿病特殊情况很多，要引起重视不要忽略；围手术期管理环节多，情况复杂，需要个体化，注意术前术中术后调整。
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编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
参考文献：
《中国 2 型糖尿病防治指南》
《中华医学会麻醉学分会指南围手术期管理专家共识》
《中国住院患者血糖管理专家共识》