酸中毒补碱：碳酸氢钠怎么用才不出错？
糖尿病酮症酸中毒是最常见的糖尿病急性并发症，通常以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现。
与其他酸中毒不相同的是，糖尿病酮症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经补液和小剂量胰岛素方案治疗后，酮体水平可下降，酸中毒部分可自行纠正，故一般不必补碱，但严重酸中毒影响到心血管、呼吸和神经系统功能时，需少量补碱，补碱要求不宜过多、过快。
教科书与指南
第八版人卫教材指出：补碱指征为血 pH＜7.1，HCO3- ＜5 mmol/L。应采用等渗等张碳酸氢钠（1.25%-1.4%）溶液（注：临床常用 5% 碳酸氢钠为高渗溶液），或将 5% 碳酸氢钠 84 ml 加注射用水至 300 ml 配成 1.4% 的等渗溶液，一般仅给 1～2 次。
与教科书不同的是，《中国高血糖危象诊断与治疗指南》2013 年版指出：建议 pH＜6.9 的成年患者进行补碱治疗，方法为 NaHCO3 8.4 g 及 KCl 0.8 g 配于 400 ml 无菌用水 (等渗等张液) 中，以 200 ml/h 速度滴注至少 2 h，直至 pH>7.0。
碳酸氢钠用法
2013 版指南仅仅指出 NaHCO3 8.4 g，并没有注明此处碳酸氢钠是固体还是液体，如果是固体，只有极少数医院药剂科可以配置。
试着分析此种情况下人卫方案与指南方案两种溶液的区别。
如图一，但此时指南中溶液的浓度为 2.1%，与碳酸氢钠等渗浓度有明显差距。
图 1 当碳酸氢钠是固体时两溶液的比较（A：人卫方案 B：指南方案）
那么如果这 8.4 g 碳酸氢钠是 5% 溶液呢？
8.4 g 碳酸氢钠需要 5% 溶液 168 ml，液体总量变为了 568 ml。试着分析了这种情况下两种溶液的区别。
结果发现两溶液浓度基本相等。而且指南中的 1.48% 更接近 5% 碳酸氢钠溶液说明说中所注明的等渗浓度 1.5%。
图 2 当碳酸氢钠是 5% 溶液时两溶液的比较（A：人卫方案 B：指南方案）
由此，我们推算出指南中 8.4 g 碳酸氢钠应该指的是 5% 碳酸氢钠 168 ml。
现实选择
但按照指南方案，一个比较现实的问题出现了，临床常用输液瓶均为 500 ml，按此方案配置的液体无法容纳。
按糖尿病酮症酸中毒时补碱不宜过多过快的原则, 还是推荐按人卫版教科书进行配置，将 5% 碳酸氢钠 84 ml 加注射用水至 300 ml 配成 1.4% 的等渗溶液，一般仅给 1～2 次。
部分医院可能会面临到没有大体积注射用水的情况，但此时仍不宜使用 0.9% 氯化钠溶液或 5% 葡萄糖液体替代，因为这样配出来必将是高渗液体。
直接输注 5% 碳酸氢钠更应该注意，指南及教科书都指出应给予等渗液体，如果此时给予高渗液体，对糖尿病酮症酸中毒尤其是血糖高、渗透压升高时十分不利，也可能会为医疗纠纷埋下隐患。
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编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
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