可的松、强的松、地塞米松...到底怎么选？怎么用？怎么停？

糖皮质激素（GCs）具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克和免疫抑制作用，是临床上多学科广泛使用的药物，并取得显著疗效。由于糖皮质激素对机体多系统的广泛影响，导致它在发挥治疗作用的同时可能产生较明显的副作用，甚至产生严重后果。

因此，如何合理规范使用糖皮质激素，游刃有余地使用好这把「双刃剑」，是临床医师的必修课。本文对 GCs 的药代谢学、禁忌症、使用方法及如何停药等方面进行简单的介绍。

作用

生理作用：

在正常非应激情况下，肾上腺皮质激素的分泌量为：氢化可的松 10 ~ 20 mg/d，醛固酮 0.125 mg/d。

生理状态下 GCs 具有调节糖、蛋白质和脂肪代谢的功能，可增加糖原含量并升高血糖，促进脂肪、蛋白质分解，抑制其合成。生理剂量下 GCs 主要用作内源性激素分泌不足的替代治疗。有较弱的盐皮质激素作用，能保钠排钾。

药理作用：

药理作用是指服用高于生理剂量的 GCs 时，可发挥与生理作用不同的药理作用。

主要包括：降低炎症反应；抑制免疫反应；刺激骨髓红细胞，延长红细胞和血小板的存活时间，可导致中性粒细胞增多症和嗜酸性粒细胞减少；刺激糖原异生，可使脂肪重分布，引起向心性肥胖；增加蛋白质分解代谢，引起负氮平衡；降低肠道钙吸收，增加肾脏钙排泄。

相关概念

生物半衰期：

GCs 的作用是通过蛋白质的功能来间接表达的，而并非药物直接作用的结果。决定药物作用时间长短的是药物的生物半衰期。并根据其生物半衰期的长短将 GCs 类药物分为短效、中效和长效三类，是评价 GCs 类药物疗效和不良反应的有效指标，特别是在考虑对 HPA 轴的抑制作用时。

等效剂量：

即服用不同种 GCs 类药物时，虽然抗炎活性不同，但如果服用等效剂量，可以发挥相同程度的抗炎作用。

抗炎活性是按相应倍数增加的，因此当抗炎作用相同时，剂量就按相应倍数缩减。

如内源性 GCs 氢化可的松的抗炎活性为 1，泼尼松的抗炎活性为氢化可的松的 4 倍，氢化可的松的剂量为 20 mg，与其等效的泼尼松的剂量就应为 5 mg，以此类推。

即服用可的松 25 mg、氢化可的松 20 mg、泼尼松 5 mg、泼尼松龙 5 mg、甲泼尼龙 4 mg、曲安西龙 4 mg、地塞米松 0.75 mg 或倍他米松 0.6 mg，其抗炎作用是相同的。

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制作用：

正常生理状态下，内源性 GCs 的分泌呈脉冲分泌且有昼夜节律性，清晨醒来时达最高水平，下午和夜晚为低水平，夜间睡眠 1 ~ 2 小时后最低，HPA 轴受正常节律调节。

病理状态下，由于大量外源性 GCs 的持续存在，通过 HPA 轴的负反馈调节作用，抑制了下丘脑和垂体的 CRH 和 ACTH 的分泌。肾上腺皮质就停止分泌内源性激素，长期处于停工状态，进而导致肾上腺皮质功能减退，皮质萎缩。

常用药物

全身用糖皮质激素常用药物包括：

内源型糖皮质激素：可的松和氢化可的松。

可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂，同时具有糖和盐皮质激素活性，适用于生理性替代治疗，但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。

此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。因其抗炎效力弱，作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。

氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水，氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。肝功能障碍者，可的松不能代谢成为有效的活性产物氢化可的松。所以，肝功能障碍者需要时应直接用氢化可的松。

外源性糖皮质激素：泼尼松（强的松） 、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。

外源性的泼尼松（强的松）等加强了抗炎作用，降低了水钠潴留，并且作用时间延长，为中效制剂，是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。其中泼尼松龙（强的松龙）较强的松更适用于肝功能障碍患者。

外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，作用时间更长，为长效制剂。但 HPA 轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。

图源：作者提供

如何应用

不良反应

长期应用产生的不良反应，严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有:

1. 医源性库欣综合征，过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱，表现为向心性肥胖、满月脸 、皮肤紫纹淤斑；类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）；糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制蛋白质合成及成骨细胞活性，增加钙、磷排泄出现骨质疏松，多见于儿童、绝经期妇女和老人，严重者可发生自发性骨折；女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等 。

2. 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。 

3. 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。 

4. 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

5. 高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。

6. 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 。

7. 激素性青光眼 、激素性白内障 。

8. 精神症状如焦虑 、兴奋 、欣快或抑郁 、失眠 、性格改变，严重时可诱   发精神失常、癫痫发作。

9. 由于抑制生长激素的分泌和造成负氮平衡，儿童长期应用影响生长发育

10. 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应; 在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。 

11. 吸入型糖皮质激素的不良反应包 括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

禁忌证

糖皮质激素应避免使用的包括：对糖皮质激素类药物过敏、曾患或现患严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、新近胃肠吻合术、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、严重糖尿病、活动性肺结核、较严重的骨质疏松、妊娠初期及产褥期、寻常型银屑病、抗菌药物不能控制的感染（如麻疹、水痘、真菌感染）等。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

慎重使用糖皮质激素的情况：

• 库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用；
• 急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重 骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用；
• 感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；
• 儿童也应慎用。

给药剂量

以泼尼松为例：

（1）长期服用维持剂量：2.5 ~ 15.0 mg/d;

（2）小剂量：< 0.5 mg·kg^-1·d^-1;

（3）中等剂量：0.5 ~ 1.0 mg·kg^-1·d^-1;

（4）大剂量：> 1.0 mg·kg^-1·d^-1;

（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5 ~ 30.0 mg·kg^-1·d^-1

疗程

不同的疾病糖皮质激素疗程不同：

（1）冲击治疗

疗程多小于 5 天。适用于危重症患者的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。

冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

（2）短程治疗

疗程小于 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。

短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

（3）中程治疗

疗程 3 个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

（4）长程治疗

疗程大于 3 个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。

维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

（5）终身替代治疗

适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

应用激素的减量及停药

短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药，遵循「先快后慢」原则：

（1）激素疗程在 7 d 之内者，可以直接停药，而超过 7 d 者，则需要先减药后撤药；

（2）泼尼松 30 mg/d × 2 周者，可以每 3 ~ 5 d 减少泼尼松 5 mg/d 的剂量；

（3）泼尼松 50 mg/d × 4 ~ 8 周者，则需要每 1 ~ 2 周减少泼尼松 5 mg/d 的剂量，至 20 mg 左右后每 2 ~ 4 周减 5 mg。若在减药过程中病情反复，可酌情增加剂量。

停药反应: 

（1）医源性肾上腺皮质功能不全

长期应用尤其是连日给药的患者，减量过快或突然停药时，可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全。这是长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴所致。

也有少数患者特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。

防治方法：

① 停药须经缓慢的减量过程，不可骤然停药；

② 停药前连续应用 ACTH 5 ~ 7 天左右；

③ 在停药 1 年内如遇应激情况（感染或手术等），应及时给予足量的糖皮质激素。

停用激素后，垂体分泌 ACTH 的功能一般需经 3 ~ 5 个月恢复；肾上腺皮质对 ACTH 起反应功能的恢复约需 6 ~ 9 个月，甚至 1 ~ 2 年。

（2）反跳现象

其发生原因可能是患者对糖皮质激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。

常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | [e-mail]

题图 | 站酷海洛

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6. 陈贵言 等，应用糖皮质激素的糖尿病患者胰岛素治疗方案探讨，《中国糖尿病杂志》7. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT , et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline[ J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): 16-38