互联网+社保经办：用便捷提升幸福感
青岛市 “互联网+经办”服务，有效缓解了参保人的“往返之苦”，“社保+商保” 合署办公又提升了社保经办服务能力，充分展现了社商合作的正面形象与合作价值，为全国普遍“保本微利”原则下的社商合作发展提供了新的思路。
▲“健康服务中心”APP以“互联网+”、“大数据”为载体创新经办服务，将在促进医保服务升级、提升医保待遇审批标准化、促进商保产品迭代三个方面，体现其独特价值
在中国经济走向全球化的今天，“互联网+”的概念如同点金石，无论与哪个行业结合，都会实现由“新”向“旧”的突入式扩张，保险行业也不例外，青岛市首创的“互联网+社保经办”服务模式，让广大参保人享受到更加快捷、方便的服务体验。
让群众“最多跑一次”
谈到社保业务办理，很多参保人认为最头疼的莫过于办理时的材料准备。第一次办理不了解政策，第二次办理忘了带材料，第三次换了个窗口发现还要带身份证……政策不了解，临柜才知道，如此往返几次，费时费力。
“如果老百姓来社保局窗口办理业务之前，有一种方式可以帮参保人审核材料，例如能否办理、条件是否符合、材料是否齐全等，老百姓就不用来回奔波了。”据平安养老青岛分公司医保中心项目负责人吕伟介绍，青岛市健康服务中心APP便是基于“互联网+社保经办”这一服务模式，由青岛人社局与平安养老险合作，为广大青岛市民提供的一款全方位医保业务线上办理的应用，可以通过应用便捷的申办门诊大病、异地结算等医保业务。
家住青岛市市北区的曲华熙，家里老人患有高血压多年。经社区医疗机构工作人员帮助，全程用“健康服务中心”APP办理了门诊大病网上预受理业务。“父母年纪大，担心他们为这事来回跑，我就先用‘健康服务中心’APP预审材料，后期我爸就跑了一趟窗口就全搞定了。”小曲开心地说，“不用父母来回奔波，我又不用为此向单位请假，很方便。”
截至2017年8月底，全青岛市门诊大病网上预受理已达7600余件，覆盖医疗机构端用户数已达603家。传统窗口递交材料的审核期限由原来初次申办10个工作日、增加病种7个工作日统一压缩到5个工作日，网上预受理的案件实现了柜面即时办理，全面提升了医疗保险服务体验。
APP的另一服务——异地报销异地受理则免除了青岛市参保人来往异地奔波之苦。
之前参保人在外地就医后，需要回到青岛市进行费用报销。报销费用需要审核人员手工对比目录，再依据青岛的报销比例逐条核算，报销周期大约在30天左右。期间，参保人不仅要全额垫付在外地的医疗费用，还要承担多次来往青岛的交通费，无形中加大了异地救治的成本。
“商业保险理赔和基本医疗保险报销虽然在审核内容上并不完全一样，但是在材料收取，资料验真方面确有很多共通点，我们项目组考虑，是否可以利用平安养老保险公司在全国的服务网络，让青岛的参保人到保险公司就医地网点递交材料。之后通过商业保险公司内部信息处理化的方式，将材料同步回青岛，经办人员依据青岛市审核标准进行审核，避免参保人在异地的往返周折。”
经吕伟介绍，通过该模式，异地报销的费用会直接打进参保人的二代医保卡，一来不用参保人的来回奔波，二来报销款的安全性也能得到保障。目前该服务已在北京市试点进行，为20余名参保人提供了该项服务，结算费用超过40多万元。在现有基础上，该项目计划在今年年底前将异地受理业务扩展到上海、深圳和广州，2018年在全国35个城市推广开展。该服务也将为国家联网结算后的二次补报，为不具联网结算条件的参保人提供了有效的补充保障平台。
赶上“互联网+人社2020”首班车
自2015年开始规划，2016年着手开发，健康服务中心APP项目在2016年8月，以青岛市城阳区为试点开始上线。
2016年11月，国家人力资源和社会保障部发布《关于印发“互联网+人社”2020行动计划的通知》，全面部署“互联网+”赋能人社领域的创新行动蓝图。《通知》明确提出：到2020年要实现“互联网+人社”多元化、规模化发展，建成较为完善的创新能力体系，形成线上线下融合、服务衔接有序、规范安全高效、充分开放共享的“互联网+人社”发展格局。
青岛赶上了“互联网+人社”2020行动计划的头班车。
在2017年7月国家电子政务理事会举办的“新常态下电子政务建设经验交流大会”上，首先试点“门诊大病网上预受理”及集中审核模式的青岛市城阳区社会医疗保险管理事业中心荣获全国2016年“互联网+政务服务”先进单位奖项，青岛“互联网+社保经办”的模式得到了一致认可。
据青岛保监局相关人员介绍，此次推出的“互联网+社保经办”这一服务模式，通过提供线上“一站式”服务，有效破解了线下“办事难”困境，是保险业服务社会民生的“升级版”创新。“健康服务中心”APP以“互联网+”、“大数据”为载体创新经办服务，将在促进医保服务升级、提升医保待遇审批标准化、促进商保产品迭代三个方面，体现其独特价值。
在门诊大病待遇审批实施过程中，因各区对审核标准存在一定差异，串区申办的情况时有发生。在“互联网+经办”服务实施过程中，平安养老基于互联网搭建了云端审核专家团队，为全青岛市门诊大病窗口初审人员提供统一的预受理意见，并在云端记录参保人申请原始记录，实现了门诊大病“初审标准、初审时效、初审口径”的三统一，并通过“大数据图像对比”模式，发现同一医疗机构、同一心电图等高度疑似涉嫌虚假申请案件多例，有效加强了医保待遇审批的“入口关”。
“互联网+经办”推广后，在获得参保人充分授权的前提下，保险公司能够通过大数据统计、分析等方式，获得地区慢病发病率、不同年龄与性别不同病种分布、费用结构等更加丰富、更多维度的健康医疗信息，为完善商业保险既往数据、产品精算，打造个性化、差异化健康补充保险产品提供重要帮助。
“社保+商保”合署办公新模式
2015年8月，青岛市通过公开招标方式引入4家商业保险公司全面参与了青岛市3项共6个医保项目的经办服务工作。作为青岛市职工大病医疗保险的经办单位，平安养老青岛分公司充分考虑社保部门要求和当地实际情况，利用自身在服务信息系统、实施能力等方面的成熟经验，与青岛人社局探寻一套“社保+商保”合署办公的新模式，
在吕伟看来，商业保险公司在信息系统应用、智能化的费用管控手段，强大基金精算能力等方面优势明显，很多为商保参保人提供的信息化系统，可以快速改造成为适合社会医疗保险使用的服务平台。另外，商业保险拥有更为全面、专业的人才化团队，以及一整套的精算数据模型和风控管理模式，可以从商业化、专业化的角度来为社保提供综合风控服务。
以医疗机构抽审参保人档案为例。在以前青岛市社保局大多是采用人工抽审方式，定位青岛市某一所医院，抽查其结算信息是否存在违规。这就需要投入大量具有医学专业的人员，管理压力，工作强度一直居高不下。商业保险渉入后，通过将智能审核系统及配属的线下审核团队的引入，打造了“线上+线下、智能+人工”的智能审核新模式，将全青岛市所有医院发生所有的结算费用先全部通过智能审核系统进行100%审查。将医保平时审核的规则都变成一条条数据规则，例如“男药女用”、“儿童用药”、“中药饮片单位拒付”等疑似违规情况通过系统排查出来，对高度疑似的问题再进行人工复查，最终确定是否存在违规行为。这样既提高了审核效率，降低了管理压力，也扩大了审核覆盖面，更加有效的保障医保基金的合理使用，节省了审查的人力成本。
“一体化风险管控以及医保经办服务延伸是商业保险公司参与到社会保险的最大优势。”吕伟说。
青岛市 “互联网+经办”服务，有效缓解了参保人的“往返之苦”，“社保+商保” 合署办公又提升了社保经办服务能力，充分展现了社商合作的正面形象与合作价值，为全国普遍“保本微利”原则下的社商合作发展提供了新的思路。
编辑 | 张雅乔
美编 | 孙悦姿