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浙江艾滋感染事件:一根管子的管理问题

2017-02-10 贾也 凯迪猫眼看人 凯迪猫眼看人


卫计委通报一起重大医疗事故,说是1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。


    到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在身边一家医院群体爆发了。我的微信圈炸开了锅,办公室里也在火热讨论,实在我伙惊呆,骇人听闻啊,犯如此低级错误的,竟然不是小医院,而是省中医院这样的大医院。


    这到底是个人操作失误呢,还是医院规则性出错呢?不得不使人既惊又惑!


    有消息人士称:这项技术主要治疗免疫性习惯流产的技术的,目的是为生殖免疫抗体治疗,提取丈夫血液的淋巴细胞制成药剂打入妻子体内。然而,医院实验室在提取淋巴细胞过程中,混用了塑料移液管,从而导致重大医疗事故发生。


    在这个管子混用的过程中,恰巧有一名治疗者的丈夫是个奇葩男同,治疗前艾滋病检测是阴性(也可能处于窗口期),但在治疗期间去找搅屎棍爆菊花,结果带上艾滋病病毒来坑了这一票人。


    这一票人就是这个批次的30对夫妻,共同用这个塑料移液管培育药剂。现在已有5名女性被查出来,还有55人还需要后期观察!


    须知,艾滋病的潜伏期最长是十年之久,这些夫妇本来不孕不育够不幸的了,现在如果感染艾滋,那就更没有希望了!他们将如何面对将来的人生?


    这是个医疗事故,极小概率事件往往有极大风险,各种巧合阴差阳错,导致这个社会悲剧。


    事情就是这么个事情。


    现在处理结果也已经出来了,把直接的及非直接的全撤职查办了,免了院长和书记等职务;撤销分管副院长、检验科主任、医务部主任等职务,对于直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查。


    相关人员一一放倒,从院长一直撸到了底,处理不可谓不严肃,但大家担忧的是:为何会出现如此大的交叉感染,关键的问题还是集中在混用塑料移液管这细节上。


    从理论上来讲,医院耗材分一次性和重复性使用的,重复性使用的就要严格的消毒灭菌等等。


    这里涉及到一个成本问题,如果消毒成本高于耗材本身,那么正规的医院必定选择一次性的。就像我们去医院抽血化验、去血液中心义务献血,都是“一人一管一抛弃”的,都当着你面拆封,用完之后就抛弃的,都是我们大家眼见为实的事!在医院里,基本上没人会因为个人懒的原因,重复使用这些耗材的,也不能一用就用30次那么夸张的。再说了,医护人员省了也不会进入自己腰包的,更何况,一旦发生重大医疗事故,不仅要敲掉饭碗那么简单,而且还要有身陷囹圄之虞的。


    难不成这种治疗免疫性习惯流产的技术,所采用的移液管非常特殊,消毒成本要低于更换新的管子?从现在披露出来的信息来看,坐实问题主要出现在实验室里移液管上。


    不过呢,直接责任人——那个技术人员的动机真的很奇怪。她给这30多个人重复使用移液管节省的成本又不会给她拿走的。好歹她也是医学博士,工作3年,中级职称,啥资质都有,啥培训都合格,也应该明白其中的利害关系的,仅仅因为是个人原因的懒也很难说得通的,当然,也不能排除其个人疏忽造成的重大医疗事故!


    但若不是以上私人的原因,那么又是什么原因让她这么做的呢?在存在这种可能的情况下,省中医院爆出“一管多用”是“偶然的个别医护人员出错”还是“程序上的规则性出错”就不好说了。因此,我们不能排队医院实验室的一个“潜规则”,一直都没有更换移液管,以用30次为极限,于是,规定30人为一个“批次”,一直都是这么操作下来的。只不过,这回实验室给那个奇葩男同给坑了,出现了极小概率的事,导致这个批次的患者交叉感染了!


    如果是这样出了大事的话,那么实验室技术人员真的很倒霉,显然撞上了枪口了,医院呢假意“大意失荆州”,通过“挥泪斩马谡”让这名技术人员背锅。当然,更倒毒这个批次的其它夫妻,面对这样的医疗事故,这样的人生如何担待得起?


    医院的管理流程、医生的操作规范,一根管子,事关人命,一丝不得马虎大意。面对医院的错误让患者用自己的健康和生命来埋单,除了一声叹息,实在无话可说,更何况即使说上几句,也可能分分钟就消失殆尽的,所以吐槽早已无力,只能默默地记上一笔。真心心疼这个批次的30个家庭。


    哎,最后唯愿剩下的观察者都是虚惊一场!

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