发生工伤后，各方责任如何分担？——以实务难点问题为例
作 者 胡洁 北京市中伦文德律师事务所
类别：特别授权发布
不论是制度法规，还是政策规定，都要有利于促进社会公平正义，尽量产生积极的社会导向。充分保护已缴纳工伤保险的用人单位的合法权益，才能引导用人单位依法参加工伤保险，方能利于有效的保障劳动者的权益。如果不做出相应的要求，在政策导向上不利于促进用人单位依法参加工伤保险，对依法参保的单位也不公平。
对于以下在职工发生工伤后常常产生的问题，笔者认为答案不是"是"与"否"的问题，而是与职工工伤责任有关的工伤保险机构、工伤医疗机构、用人单位和劳动者之间应如何分配责任的问题。
一、工伤保险基金报销范围外的医疗费，是否应由用人单位按无过错原则负担？
（一）什么样的医疗费用由工伤保险基金承担。
《工伤保险条例》第三十条规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。
治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。
职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。
工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
由上述规定，我们可以了解到，由工伤保险基金负担的工伤医疗待遇分为三种：
1、符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称《三目录》）的治疗费用；
2、住院伙食补助费，到统筹地区以外就医的交通食宿费；
3、工伤康复费用。
而这三类费用产生的机构均应在签订服务协议的医疗机构（以下简称"工伤定点医疗机构"）。
问题来了，三目录谁来制定？工伤定点医疗机构谁来确定？哪个机构和医疗机构签订协议？
根据2017年9月人社部就跨省异地就医直接结算工作进行政策解读，我们可以了解到，由于我国社会保险制度执行各省统筹的特点，对于诊疗项目目录和药品目录，实际上由各省自行制定的，而人社部也只印发过《工伤康复服务项目（试行）》和《工伤康复诊疗规范（试行）》，即便对于康复项目，各地也可自行调整。
由此可见，三目录由统筹地区根据国家或省一级制定的目录根据地区情况可自行调整。
对于工伤定点医疗机构确定和服务协议签订问题，通过查找地方性规定可以看出，也由各地区社会保险机构确定和负责签署。对此《关于印发宿迁市工伤保险市级统筹实施细则的通知》中有明确的说明，它规定：工伤医疗、康复机构和辅助器具配置机构的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门确定。各县、区人力资源和社会保障行政部门负责受理辖区内医疗机构的定点资格申请、初审，初审合格后，统一报市人力资源和社会保障行政部门确定。各县、区工伤保险经办机构应协助市工伤保险经办机构与本辖区内定点医疗机构签订服务协议，并负责辖区内定点医疗机构的日常监督管理工作。
通过以上分析，我们了解到，对于在哪家医院治疗工伤和哪些的医疗费用是由工伤保险基金支付的，事实上是由各省市社会保险行政部门确定的。
对于用人单位和受伤的劳动者来说，如何能了解到这些事关切身利益的信息，根据《劳动保障系统政务公开工作标准》劳社厅发[2002]3号规定：工伤保险经办机构应公开"工伤保险经办机构的设置和主要职责；参保单位和参保人员范围、登记程序、登记需提供的有关资料和经办机构受理时限；缴费费率，定点工伤医疗机构、康复机构；定点辅助器具单位名称；工伤保险医疗用药、诊疗、服务设施目录及转诊、转院的审批程序；享受工伤保险待遇的条件、待遇项目、待遇标准和给付方式；核定和申领工伤保险待遇的程序、时限及需提供的有关资料；工伤保险的主要政策和规章。"公开的形式有上墙公示、印发宣传品、通过互联网、电子触摸屏、电话查询等各种方式。
可以说，对于工伤医疗费用的承担，社会保险经办机构不仅具有制定目录、确定定点医疗机构、核定各种程序和负责给付的责任，更具有公开上述信息的责任，只有社会保险经办机构做好公开工作，尽量让用人单位和劳动者对此心中有数，方能减少在工伤医疗费用方面的争议。
（二）在工伤医疗费用的发生过程中，实际收取费用的工伤定点医疗机构的责任是什么呢？
厦门市劳动和社会保障局、厦门市卫生局关于印发《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》的通知规定：
"工伤保险协议医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定实施医疗服务，合理使用诊疗项目、合理用药。参保职工在工伤保险协议医疗机构治疗的，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，由工伤保险基金支付。
协议医疗机构为工伤职工出院带药量最多不能超过30日药量，为工伤职工门诊开药量最多不能超过10日药量。工伤职工门诊就诊应当出示工伤证明或说明工伤情况。"
"工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等目录外特殊诊疗项目的，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理，费用核销办法按医疗费用审核结算办法相关规定执行。"
"工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销。"
应该说，与工伤保险行政机构签署服务协议的、和实际负责救治工伤职工的工伤定点医疗机构，对于具有很强的专业性的什么样的治疗项目符合工伤诊疗项目目录，什么样的药品符合工伤药品目录，远比用人单位和劳动者来说更清晰。对于用人单位和劳动者来说，医院或医生提出的诊疗项目和药品都是应当发生的，其无法区分是否符合《三目录》的要求。因此在治疗工伤职工的过程中，医院如了解到所治疗的职工属于因工受伤，对超过《三目录》范围的诊疗项目和药品应及时予以提示，并征得用人单位或劳动者同意后方能使用。
对于此《关于印发宿迁市工伤保险市级统筹实施细则的通知》规定：定点医疗机构必须严格按照工伤保险药品目录、诊疗项目和服务标准进行工伤救治。用人单位、工伤职工及亲属要求使用目录外药品、诊疗项目外服务的，应履行自费签字手续，费用由用人单位或工伤职工承担。如未经用人单位或工伤职工及亲属签字同意，所发生的目录外的用药、诊疗项目及服务标准外的费用，由定点医疗机构负担。
浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）也规定"用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。"
同样，《丹东市工伤医疗管理办法》规定：定点医院有下列行为之一的，所发生费用工伤保险基金不予支付：
（一）擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用；
（二）挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；
（三）收治非工伤所发生的医疗及康复费用；
（四）因医疗事故所发生的费用；
（五）过度检查、治疗、用药及医嘱、报告与清单不符的费用；
（六）未按规定审批的目录外药品、检查、治疗、材料费用；
（七）违反本规定和协议条款发生的其他费用。
因此，我们可以说工伤定点医疗机构具有把控工伤医疗费用符合《三目录》要求，并且减少医疗费用纠纷决定性的作用。
话说回来，工伤地点医疗机构不仅仅治疗工伤职工，更多的是治疗普通人，它无法区分哪个患者是因工受伤、哪个患者是非因工负伤，这时候，需要用人单位及时告知。
（三）用人单位的法律责任
劳动者因工负伤，用人单位是第一责任人，也是第一个知情者，多数情况下，用人单位对劳动者在哪个医疗机构进行救治也有绝对的决定权。
由以上分析我们可知，只有用人单位将劳动者送往定点医疗机构救治的，工伤医疗保险基金才能承担工伤医疗费用。
对此，地方性规定也有明确的要求。
《关于印发宿迁市工伤保险市级统筹实施细则的通知》要求：用人单位的参保职工发生工伤事故后，应到定点医疗机构就医。工伤抢救、急救和企业生产经营地不在本市，不能到定点医疗机构就医的，可到就近医院就诊，并自事故发生之日起5个工作日内向参保地工伤保险经办机构报告备案。经急救后伤情稳定的，用人单位应及时将受伤职工转入本市工伤保险定点医疗机构治疗。
因此，对于用人单位，应了解基本的法律法规，对于因公受伤的职工，及时将其送往工伤定点医疗机构进行救治并告知医疗机构因工受伤的事实。
综上所述，对于工伤医疗费用的发生，用人单位需要承担的责任是确保受伤劳动者及时转到定点工伤医疗机构救治，而不是承担其无法明确了解和未得到其同意而发生的工伤保险基金承担范围外的费用。
二、劳动者达到法定退休年龄而终止劳动合同，是否享有一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金？
对于工伤职工达到法定退休年龄或办理退休手续的，是否享受一次性医疗补助金及一次性伤残补助金问题，对此，各地的规定不尽相同，据了解黑龙江省、新疆地区、河北省、河南省、浙江省对此有明确规定，即"工伤职工达到退休年龄或者办理退休手续的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。"
北京市已废止的《北京市实施《工伤保险条例》办法》也有同样的规定。新的《北京市实施《工伤保险条例》若干规定》取消了该项规定，但据海淀区劳动人事仲裁院向北京市人社局了解，工伤职工达到退休年龄的，不享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
《广东省工伤保险条例》规定"劳动者达到法定退休年龄或者已经依法享受基本养老保险待遇的，不适用本条例。"
笔者认为：劳动者达到法定退休年龄而终止劳动合同，可以自然享受退休待遇和退休后医疗待遇，而无需承担任何缴费义务，更不需要以提供劳动为前提。
劳动者退休后，本身亦不属于法律意义上的劳动者，因此其即使提供劳动也只属于劳务活动，而不受劳动法的约束，从而不存在因工受伤而无法就业损失，不应享受一次性伤残就业补助金。
对于因用人单位没有及时足额缴纳社会保险或者其他原因无法享受退休待遇或退休医疗待遇的，属于另一个层面的社保纠纷，而与工伤保险待遇无直接相关，否则，享受退休待遇的不再享受工伤待遇，不能享受退休待遇的可获得工伤待遇，显然有些不公平。
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