2014 版131碘治疗分化型甲状腺癌指南（附全文）

文章作者：谭建 蒋宁一 李林 林岩松 陆汉魁 高再荣 马庆杰 黄钢

131I 是治疗分化型甲状腺癌 (DTC) 的重要手段，随着分化型甲状腺癌发病率的逐渐增高，近年来对 131 I 治疗该疾病的理念不断更新，而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐，由此，中华医学会核医学分会组织编写了《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》（2014 版，简称《指南》），旨在使 131I 治疗 DTC 更加规范、科学，以最大程度保护患者利益，保证医疗质量和安全。《131I 治疗分化型甲状腺癌指南》发表在近期的《中华核医学与分子影像杂志》中。【指南全文请见“阅读原文”】

本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见，推荐级别见表 1。

一、DTC 的定义及国内外发病率 (略)

二、DTC 的诊断和治疗方法

推荐 1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别（推荐级别：A）。

推荐 2：重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节（推荐级别：A）。

推荐 3：应常规检测甲状腺结节患者的血清 TSH 水平（推荐级别：A）。

推荐 4：不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别：E）。

推荐 5：检测血清 Ct 用于除外 MTC（推荐级别：I）。

推荐 6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别：C）。

推荐 7：直径 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I 或 99 Tc 核素显像，以判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别：A）。

推荐 8：不建议将 CT、MRI 和 18F-FDG PET 检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法（推荐级别：E）。

推荐 9：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB 是灵敏度和特异性最高的方法（推荐级别：A）。

推荐 10：超声引导下 FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确性（推荐级别：B）。

推荐 11：经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测（推荐级别：C）。

推荐 12：术后病理与术前评估不一致时，应根据肿瘤的 TNM 分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术（推荐级别：C）。

推荐 13：DTC 患者均应进行术后 AJCC TNM 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后，指导个体化的术后治疗和随访方案（推荐级别：A）。

三、DTC 131I 治疗概述（略）

四、131I 清甲治疗

推荐 14： DTC 手术后，选择性应用 131I 清甲治疗（推荐级别：A）。

推荐 15：妊娠期、哺乳期、计划短期（6 个月）内妊娠者禁忌 131I 清甲治疗（推荐级别：F）。

推荐 16：131I 清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。

推荐 17：清甲治疗前，停用左旋甲状腺素 (L-T4) 至少 2 周或使用 thTSH，使血清 TSH 升高至>30 mU/L（推荐级别：A）。

推荐 18：131I 清甲治疗前应低碘饮食（<50 ug/d），避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。

推荐 19：不推荐或反对清甲治疗前 131I-WBS（推荐级别：I）。

推荐 20：131I 清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。

推荐 21：非高危 DTC 患者清甲治疗的 131I 剂量为 1. 11-3.7 GBq（推荐级别：B）。

推荐 22：在兼顾清灶目的时，DTC 清甲治疗的 131I 剂量为 3.7- 7.4 CBq1311（推荐级别：C）。

推荐 23：131I 清甲治疗后 2-10 d 内应进行 Rx-WBS 检查（推荐级别：B）。

推荐 24：治疗前停用甲状腺素的 DTC 患者 131I 清甲治疗后 24-72 h 内开始进行甲状腺素治疗（推荐级别：B）。

五、131I 清除 DTC 转移性病灶（清灶）

推荐 25：对摄碘性 DTC 转移或复发病灶，可选择性应用 131I 清灶治疗（推荐级别：B）。

推荐 26：颈部淋巴结转移者，给予 1311 3.7-5.55GBq（推荐级别：B）。

推荐 27：131I 是治疗 DTC 肺转移的有效方法．131I 治疗 DTC 肺转移的常用剂量为 5.55- 7.4 CBq（推荐级别：A）。

推荐 28：孤立的有症状的骨转移灶宜考虑外科手术切除（推荐级别：B）。

推荐 29：虽然 131I 很难治愈骨转移灶，但可以改善患者生存质量，故对摄碘的骨转移病灶宜进行 131I 治疗（推荐级别：B）。

推荐 30：不管中枢神经系统转移灶是否摄碘，都应当首先考虑外科手术治疗（推荐级别：B）。

推荐 31：脑转移患者在给予 131I 治疗时应同时给予糖皮质激素，减少或预防脑水肿的发生（推荐级别：C）。

推荐 32：DTC 患者给予综合治疗是提高疗效的有效方法（推荐级别：C）。

推荐 33：在随访中血清 Tg 水平持续增高，但影像学检查未发现病灶者可经验性给予 3.7-7.4 GBq131I 治疗。治疗后 Rx-WBS 发现 DTC 病灶或血清 Tg 水平减低，可重复 131I 治疗，否则应停止 131I 治疗，以 TSH 抑制治疗为主 (推荐级别：C)。

推荐 34：首次 131I 清灶治疗应在 131I 清甲后至少 3 个月后进行。重复清灶治疗宜间隔 6-12 个月（推荐级别：C）。

六、TSH 抑制治疗

推荐 35：DTC 患者 131I 治疗后均应行 TSH 抑制治疗（推荐级别：A）。

推荐 36： 131I 治疗后根据患者危险度分层及时给予相应的 TSH 抑制治疗，中、高危 DTC 患者 TSH 抑制至 <0.1 mU/L，低危 DTC 患者 TSH 抑制在 0.1-0.5 mU/L（推荐级别：B）。

推荐 37：L-T4 的起始剂量视患者年龄和伴发疾病情况而异（推荐级别：B）。

推荐 38：L-T4 应当清晨空腹顿服。在剂量调整期间，约每 4 周测定 1 次血清 TSH（推荐级别：B）。

推荐 39：妊娠期内应根据孕周的增加适当增加 L-T4 剂量，定期检测甲状腺激素和 TSH 水平，以调整 L-T4 的剂量（推荐级别：B）。

推荐 40：对已接受 131I 治疗的 DTC 妊娠期患者，应保持与病情相应的 TSH 抑制水平（推荐级别：B）。

推荐 41：抑制治疗时应注意预防和治疗相应并发症（推荐级别：B）。

推荐 42：基于 DTC 患者肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗不良反应风险，设立 DTC 患者 TSH 抑制治疗的个体化目标（推荐级别：C）。

推荐 43：对需要将 TSH 抑制至低于 TSH 正常参考范围下限的 DTC 患者，应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别：C）。

推荐 44：绝经后女性 DTC 者在 TSH 抑制治疗期间建议行 OP 初级预防；达到 OP 诊断标准者，启动正规抗 OP 治疗（推荐级别：C）。

推荐 45：对需要将 TSH 抑制到低于 TSH 正常参考范围下限的 DTC 患者，应评估治疗前基础心脏情况并定期监测（推荐级别：C）。

推荐 46：TSH 抑制治疗期间，可选择性应用 B 受体阻滞剂，预防心血管系统不良反应（推荐级别：C）。

七、青少年 DTC 的 131I 治疗

推荐 47：儿童及青少年 DTC 患者 131I 治疗的基本原则与成年人相同，131I 治疗剂量应根据患儿体质量及体表面积适度调整（推荐级别：C）。

推荐 48：在对患儿甲状腺癌原发灶进行分期时，应考虑患儿甲状腺体积与成人间的差异（推荐级别：C）。

推荐 49：患儿甲状腺激素抑制治疗及随访与成年患者一致（推荐级别：C）。

八、131I 治疗安全性与防护

推荐 50：大剂量 131I 治疗 1-3 d 内，部分 DTC 患者可出现明显的辐射损伤反应，需进行密切观察。对反应严重者应采取相应处理，保证 131I 治疗的安全性（推荐级别：C）。

推荐 51：大剂量 131I 治疗前，需对患者伴随疾病状况进行评估，并在大剂量 131I 治疗的辐射隔离期加强相应的观察和对症处理（推荐级别：C）。

推荐 52：大剂量 131I 治疗对唾液腺、造血和生殖系统的影响呈个体差异性，多数为一过性，可自行恢复 (推荐级别：C)。

推荐 53：女性 DTC 患者在 131I 治疗后 6-12 个月内避免妊娠。男性 6 个月内避孕（推荐级别：B）。

推荐 54：建立符合辐射安全和医疗安全的 131I 治疗隔离区，确保病人和周围环境的辐射安全（推荐级别：B）。

九、随访期间其他影像检查的应用

推荐 55：不建议在 DTC 随访中常规使用 MRI 及 18 F-FDCPET 检查（推荐级别：E）。

十、DTC 的失分化（略）

十一、DTC 的放疗与化疗

推荐 56：当有肉眼可见、无法手术的局部残留或复发肿瘤，且肿瘤不摄取 131I 或 131I 治疗效果差时，在 TSH 抑制治疗的同时，可考虑外照射治疗或影像引导下放疗 (推荐级别：C)。

推荐 57：在常规治疗无效的进展期碘难治性 DTC，可以考虑使用靶向药物如索拉非尼的治疗（推荐级别：B）。

文章摘自《中华核医学与分子影像杂志》2014 年 8 月第 34 卷第 4 期

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