老年人功能性消化不良诊治共识
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作者：中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会
功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指一组源自上腹部、持续存在或反复发生的症候群，主要包括上腹部疼痛或烧灼感、上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀、食欲缺乏、哽气、恶心或呕吐等症状，但上消化道内镜、肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常。前述检查有明显异常者称为器质性消化不良（organic dyspepsia，OD）。老年人上消化道结构和功能存在生理性退化，是FD高危人群。发达国家消化不良的发病率为15%～41%，亚洲不同地区消化不良的发病率为8%～23%，我国报道的发病率为18%〜35%。比利时一项多中心调查结果显示，消化不良症状发生率随增龄升高，65岁及以上老年人达24.4%。我国广东地区消化不良症状流行病学调查结果显示，老年人消化不良症状的发生率为24.5%。鉴于老年人多病共存、多重用药等方面的特殊性，为规范诊治流程、合理应用相关药物、提高老年人FD的诊疗水平，现制定本专家共识，供老年病科医生在临床工作中参考。
一、老年人FD病因和病理、生理
FD的发病机制尚未完全阐明，目前认为主要包括以下几个方面。
（一）动力障碍
运动功能障碍是FD的主要发病基础，约40%FD患者胃排空延缓。此外，FD患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常；胃中间横带面积增宽，胃排空延迟，食物潴留于胃远端；这些均可引起餐后饱账、早饱等症状。FD患者还存在移行性复合运动III期次数减少、II期动力减弱及胃十二指肠反流等。
老年人胃电活动和胃动力变化主要包括胃电活动减弱、节律紊乱，胃运动功能减退；胃电图测定胃电活动发现老年人胃电波幅较青年人降低，基本胃电节律紊乱百分率高于青年人。研究结果显示，老年人餐后胃蠕动和收缩力降低，胃排空延迟，低体力活动者多见；这些改变可能与肠神经系统的改变（肠神经元数量减少和Cajal间质细胞丢失）和自主神经功能异常有关；胃动力减退可能是老年人FD高发的重要因素之一。
（二）内脏高敏感
FD患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度高于健康对照者，表明FD患者存在内脏高敏感，主要表现为胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的阈值降低，如对酸、温度感觉过敏，近端胃对机械扩张的敏感性增加等。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或隐痛、早饱等症状。
（三）胃酸分泌异常
在年轻的FD患者中，胃酸分泌异常常表现为基础胃酸分泌在正常范围，但刺激可引起酸分泌增加，临床上可表现为胃酸相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻等。传统观念认为老年人胃酸分泌减少，但事实并非如此，绝大多数老年人仍有良好的泌酸能力，甚至代偿性增加。
（四）精神心理因素
越来越多的研究结果提示，FD与心理因素密切相关，尤其是部分老年人因退休后社会角色变化、患多种慢性疾病，加之社会和家庭等因素，心理障碍者明显增加，而消化不良症状迁延不愈又会加重精神心理负担，精神心理因素与消化不良症状相互影响，互为因果，形成恶性循环。上海一项社区调查显示，社区FD老年患者合并抑郁和（或）焦虑症状的比例达24.6%，其中半数患者同时受到抑郁和焦虑的双重困扰。
（五）幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）
关于Hp感染是否是FD的发病因素尚存在争议，老年人Hp感染率高于中青年人。但国内外共识意见建议将有消化不良症状的Hp感染者归入FD范畴，Hp感染可能通过诱发胃肠动力障碍、增加胃酸分泌、增强内脏敏感及影响脑肠轴等环节参与了FD的发生。
（六）其他因素
生活方式、饮食结构、环境、遗传、急性胃肠炎史及老年人消化酶分泌减少等因素可能也与FD的发病有关。
二、老年人FD的诊断与鉴别诊断
（一）消化不良症状的评估
1.餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；
2.早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；
3.上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线间区域的疼痛；
4.上腹烧灼感：局部灼热感，与胃灼热有所不同，胃灼热是指胸骨后烧灼样疼痛或不适，是胃食管反流病的典型症状。
（二）询问病史
1.消化不良症状及其程度和频度；
2.症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状及症状与体位、排便的关系；
3.进食量有无改变，有无身体质量下降以及营养状况；
4.患者的进食行为、心理状态及是否影响生活质量；
5.有无重叠症状，如胃灼热、反酸、腹泻或便秘等；
6.有无发热、疲乏、无力等全身症状；
7.有无胃肠道肿瘤家族史、食管胃恶性肿瘤史、消化性溃疡史；
8.是否患易致消化不良的老年人常见慢性病；
9.是否服用易致消化不良的老年人常用药物。
（三）老年人消化不良的报警症状和体征
报警症状和体征包括呕血或黑便、贫血、无法解释的身体质量减轻（大于身体质量的10%），进行性吞咽困难、呑咽疼痛，持续性呕吐及淋巴结肿大或腹部肿块等。老年人同时是OD的高发人群，对有报警症状者，推荐尽早进行内镜和腹部影像学检查以排除消化系统器质性疾病。
（四）内镜检查
内镜检查是消化道器质性病变的确诊依据，老年人消化道严重器质性病变，尤其是恶性病变的患病率高于中青年人，故对有消化不良症状老年患者，特别是新发消化不良症状应高度警惕，建议首先行内镜检查。
（五）其他辅助检查
对初诊的消化不良患者，应在采集病史、体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查。除内镜检查外，其他检查包括腹部影像学（超声、CT、MR等）、血生化及消化系统肿瘤标志物检测等。对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者，可行Hp检测；对怀疑消化系统以外疾病引起的消化不良患者，应选择相应的检查以明确病因诊断；对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者，可根据条件选择胃电图、胃排空、胃容纳功能和感知功能检查，评估动力和感知功能，指导调整治疗方案。
（六）FD的诊断标准
FD患者临床表现的个体差异性大。根据主要症状特点、与症状相关的病理生理学机制以及症状模式，可将FD分为两个亚型，即餐后不适综合征（postprandial distress syndrome，PDS）和上腹痛综合征（epigastric pain syndrome，EPS），见表1。临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分，但分型对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类。老年人FD的诊断参考FD的罗马III诊断标准。
（七）鉴别诊断
老年人是FD的高发人群，也是OD的高发人群，FD主要应与OD鉴别。常用于消化不良鉴别诊断的检查包括胃镜，上腹部的超声、CT、MR检查，血液生化及消化系统肿瘤标志物检测，食道动力和食管pH监测，胃电图、胃排空和胃容纳功能及感知功能检查等。导致OD的疾病有胃食管反流、食管癌、消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃癌、十二指肠肿瘤、慢性胆囊炎、胆石症、胆道恶性肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺癌等；FD与肠易激综合征、慢性便秘及精神障碍性疾病常有重叠，应注意鉴别；老年人还需排除慢性心功能不全、肺心病、帕金森病、脑供血不足等易致消化不良的老年人常见慢性病及服用非甾体抗炎药、抗菌药物、抗帕金森病药和降糖药等药物所致的消化不良症状。
三、老年人FD的治疗
FD的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。FD的治疗应依据其病理生理学异常选择个体化的治疗方案。
（一）一般治疗
建立良好的医患关系，取得患者的信任；帮助患者正确认识、理解病情，树立战胜疾病的信心；指 导患者改善生活方式，调整饮食结构和习惯，如以PDS为主的患者，建议食用易消化的食物、低脂饮食、少食多餐等；以EPS为主的患者则建议食用胃排空较慢、对胃分泌刺激较少的食物；心理治疗等。这些措施均有一定效果。
（二）药物治疗
与进餐相关的消化不良（如PDS）可首选促动力剂或合用抑酸剂；非进餐相关的消化不良/酸相关性消化不良（如EPS）可选用抑酸剂，必要时合用促动力剂。经验性治疗的时间一般为2～4周，无效者应行进一步检查，排除器质性疾病或调整治疗方案。促动力剂、抑酸剂（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）是FD的一线治疗药物。
1.促动力剂：促动力剂可通过加速胃排空、降低内脏高敏感、促进胃窦动力、止吐等多种机制，改善进餐相关的上腹部症状，如餐后上腹饱胀、早饱等，对FD的疗效与安慰剂组比较提高2倍。
（1）多巴胺受体拮抗剂：①甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安）为多巴胺D2受体枯抗剂和中枢五羟色胺4（5-HT4）受体激动剂，具有较强的中枢镇吐作用，能增强胃动力，改善消化不良症状。胃复安可导致锥体外系反应，尤其是老年患者，因此，2012年聋国老年医学协会（AGS）发布的Beers标准建议老年人除胃轻瘫外应避免应用胃复安，尤其是虚弱的老年人。但国内长期应用的常用剂量为5mg，3次/d，不良反应少见。②多潘立酮（domperidone）为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，改善消化不良症状，常用剂量为10mg，3次/d。个别患者尤其是老年男性患者长期服用可出现乳房胀痛或溢乳现象。该药正常情况下很少能透过血脑屏障，因此锥体外系不良反应罕见，但可见于血脑屏障发育不完善的婴幼儿和老年痴呆患者。严重肾功能不全患者，该药清除半衰期延长，须酌情减量。多潘立酮是我国目前临床上最常用的促动力药，因国外有该药导致心脏猝死和严重心律失常的报道，故2012年加拿大卫生部、2014年欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议60岁以上人群应用多潘立酮时，应控制疗程，剂量不宜超过30mg/d，且建议仅用于缓解恶心和呕吐症状。
（2）5-HT4受体激动剂：莫沙必利（mosapride）为强效选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元和肌间神经丛的5-HT4受体促进乙酰胆碱释放，增强胃肠运动，是胃肠动力障碍疾病的常用药物。莫沙必利在我国和亚洲的临床应用结果显示，其可改善FD患者早饱、腹胀、嗳气等症状，常用剂量为5mg，3次/d。主要不良反应：腹泻、腹痛、口干、皮疹、头晕等。尽管其化学结构与西沙必利相似，但目前尚未见单独服用莫沙必利引起尖端扭转型室性心动过速的报道，然而，出于安全考虑，仍应保持警惕，应避免莫沙必利与可延长QT间期的药物如氟卡尼、胺碘酮等合用。西沙必利因心血管不良反应已在国外撤市。
（3）新一代促动力剂——伊托必利（itopride）：该药为多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂，可协同增加胃肠道乙酰胆碱浓度，增加十二指肠快波幅度和频率，加速胃排空，减少十二指肠胃反流，从而发挥促动力作用，对FD疗效确切。国内外多项研究结果显示，伊托必利能缓解FD患者的各项症状，并改善患者生活质量，且耐受性良好。一项国外的随机、双盲、对照研究结果显示，伊托必利对于FD的疗效和耐受性均优于莫沙必利。伊托必利与5-HT4受体无亲和力，无Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险，经黄素单加氧酶（而非CYP450酶）代谢，药物间相互作用少，因此具有良好的安全性。
常用促动力剂比较见表2。
2.抑酸剂：抑酸剂广泛应用于FD的治疗，适用于非进餐相关消化不良中上腹痛、烧灼感为主要症状者，包括H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）。治疗FD的抑酸要求为24h胃内pH值>3的时间>12h。常用H2RA有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，一般用标准剂量，即西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，尼扎替丁150mg，2次/d。常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，常用其标准剂量，即奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg，早餐前30min 1次。抑酸治疗疗程为4～6周，此后可停药或按需服药。PPI半衰期短，均在2h内，标准剂量、短期应用安全性佳，即使对严重肝肾功能不全的患者也无需调整剂量。老年人因心脑血管病常用血小板聚集抑制剂氯吡格雷，该药为前体药，与多数PPIs—样，主要通过CYP2C19代谢，二者同时应用将产生竞争抑制，影响氯吡格雷的疗效；PPIs既是CYP2C19的底物，也是其抑制剂，5种常用PPI对CYP2C19的依赖性和抑制力存在差异，泮托拉唑、雷贝拉唑则对CYP2C19的依赖性小、抑制力弱，与其他经CYP2C19代谢的药物相互作用少，因此，正在服用氯吡格雷的老年FD患者，需用抑酸剂时，应优先选用泮托拉唑或雷贝拉唑。
3.根除Hp：目前倾向于伴有Hp感染的FD患者应根除Hp，日本FD指南甚至将其列为FD的一线治疗。目前推荐四联方案作为根除Hp的初治方案。但高龄（>80岁）患者对药物的耐受性差，因此，对合并Hp感染的高龄FD患者，应权衡抗Hp治疗的利弊，建议在应用促动力剂、抑酸剂治疗无效时，再考虑根除Hp，并与患者充分沟通，征得患者同意。
4.精神心理治疗：对抑酸剂、促动力剂治疗和Hp根除后仍无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，应进行行为、认知疗法和心理干顿，对经过必要检查已排除OD的患者，应给予患者必要而充分的心理支撑，在此基础上，也可选择三环类抗抑郁药或5-HT4再摄取抑制剂。但应注意这些药物的锥体外系反应，不宜与胃复安等合用。此外催眠疗法也被推荐用于治疗FD，精神心理治疗不仅可缓解症状，还可提高患者的生活质量。
5.中医药治疗：我国传统的中医药对FD的治疗也有一定的疗效。按照症候，中医将FD分为脾虚气滞、肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒、寒热错杂等证候，多种汤药或中成药均有一定的疗效，此外，针灸或针灸与中药联用，也是治疗FD可选择的措施之一。
6.其他治疗：（1）抗酸剂及胃黏膜保护剂：氢氧化铝、铝碳酸镁、铋剂及替普瑞酮等可减轻消化不良症状。铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还具有吸附胆汁的功能，伴有胆汁反流者优先选用。但应注意该类药物可能诱发或加重便秘，老年便秘患者慎用。（2）助消化药物：消化酶和微生态制剂可作为治疗FD的辅助用药，与促动力药联用效果更佳；复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状，尤其是老年人肠道菌群老化、胰酶分泌减少，更为适用。
四、老年人消化不良诊治流程
见图1、2。
文献来源：中华老年医学杂志，2015，34（7）：698-705