指南编译：非酒精性脂肪性肝病如何管理？
来源：“医脉通肝病科”微信
作者：医脉通肝病科
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该项指南广泛检索了PubMed中的数据(至2015年4月)。最终的推荐意见根据证据质量水平和推荐强度进行分级(表1)。本文旨在提供实践应用，促进成人非酒精性脂肪肝的研究，以及儿科 NAFLD的具体参考。最终目的是改善NAFLD患者的护理以及对NAFLD重要性的认识，并提供循证学证据，以协助临床医生的决策过程。最终，指南制订出非酒精性脂肪性肝病的管理的多个推荐意见。现整理如下：
表1 指南中的证据等级
NAFLD定义
非酒精性脂肪性肝病是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的、肝脏脂肪过度堆积的代谢应激性肝脏损伤。非酒精性脂肪肝包括两种预后不同病理不同的情况：非酒精性脂肪性肝病(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)；后者涉及广泛的疾病严重度，包括纤维化、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。
推荐意见1：存在胰岛素抵抗(IR)和/或代谢风险因素的患者(如，肥胖或代谢综合征(MetS))应接受NAFLD诊断程序(A1)。
推荐意见2：脂肪变性的个体应筛查NAFLD的次要原因，包括酒精摄入的详细评估。应始终考虑适量饮酒与脂肪肝代谢因素之间的相互作用(A1)。
推荐意见3：应识别可能与NAFLD共患的其他慢性肝脏疾病，因为共患疾病可能会导致更严重的肝损伤(B1)。
发病率与患病率
推荐意见4：所有脂肪变性的个体都应筛查代谢综合征(MetS)特征，独立于肝酶功能。所有肝脏酶学持续异常的个体都应筛查NAFLD，因为NAFLD是肝酶意外升高的主要原因(A1)。
推荐意见5：存在MetS特征的患者，通过肝酶和/或超声筛查NAFLD应成为日常工作的一部分。可在高风险个体人群(年龄>50岁，T2DM，MetS)中筛查晚期肝病患者(如，非酒精性脂肪型肝炎伴肝纤维化) (A2)。
发病机制：生活方式和基因
推荐意见6：不健康的生活方式在非酒精性脂肪肝的发生和发展过程中发挥了重要作用。饮食和身体运动习惯的评估是综合筛查NAFLD的一部分(A1)。
推荐意见7：携带PNPLA3 I148M 和 TM6SF2 E167K 变异的个体肝脏脂肪含量较高，发生NASH的风险升高。由于这些变异导致的NAFLD与胰岛素抵抗的特征没有系统关联。特定患者和临床研究可考虑基因分型，但并不作为常规推荐(B2)。
非侵入性诊断
脂肪变性
推荐意见8：超声(US)是诊断非酒精性脂肪肝的首选一线影像学诊断方法，它提供了更多的诊断信息 (A1)。
推荐意见9：当影像学工具不可用或不可行时(例如，大型流行病学研究)，血清生物标志物和得分可作为诊断脂肪变性的可接受的替代选择(B2)。
推荐意见10：肝脏脂肪定量评估只能通过H-MRS获得。该技术针对临床试验和实验研究具有价值，然而，其价格昂贵，临床情境中并不推荐(A1)。
脂肪肝，NASH
推荐意见11：肝活检诊断显示脂肪变性、肝细胞气球样变和小叶内炎症可诊断为NASH(A1)。
肝纤维化
推荐意见12：生物标志物和肝纤维化评分，以及瞬时弹性成像，都是识别低风险个体晚期肝纤维化/肝硬化个体的非侵入性诊断程序(A2)。联合使用生物标志物/纤维化评分和瞬时弹性成像可以提高诊断准确性，避免大量的肝穿刺活检诊断(B2)。
推荐意见13：临床实践中肝纤维化进展的监测依靠生物标志物/纤维化评分和瞬时弹性成像的联合使用，这一策略还需要验证(C2)。
推荐意见14： 使用血清生物标志物/分数和/或弹性成像识别晚期肝纤维化或肝硬化准确性较差，需要进行肝活检证实(B2)。
推荐意见15：针对特定的肝脏疾病进展高风险患者，应随访至少5年，并进行重复肝活检(C2)。
儿童NAFLD的非侵入性测试
推荐意见16：儿童肝纤维化的预测指标包括弹性测定法、声辐射力脉冲(ARFI)成像和血清生物标志物，上述测试均有助于降低肝活检次数(B2)。
常见的NAFLD相关的代谢紊乱
推荐意见17：HOMA-IR为非糖尿病人群提供了胰岛素抵抗(IR)的替代评估，因此可以建立提供适当的参考值(A1)。
推荐意见18：HOMA-IR不适用于存在代谢风险因素的NAFLD患者。其可以确认胰岛素敏感性的改变，从而在诊断不明确的情况下，有利于诊断胰岛素抵抗(IR)相关的NAFLD（B2）。
推荐意见19：随访期间，HOMA-IR可能有助于识别特定个体的NASH风险或纤维化进展。减肥期间， HOMA-IR改善表明代谢改善（C2）。
肥胖
推荐意见20：肥胖是NAFLD的主要表型和风险状况，胰岛素抵抗的驱使，升高了患者发生晚期肝脏疾病的风险(A1)。
推荐意见21：大多数消瘦的NAFLD个体存在胰岛素抵抗(IR)和体脂分布改变，相比于超重NAFLD患者，消瘦个体的代谢紊乱程度偏轻。尽管如此，鉴于可能的疾病进展，仍然需要进行随访(B2)。
糖尿病
推荐意见22：针对NAFLD个体，强制筛查糖尿病，通过空腹或随机血糖浓度或糖化血糖蛋白(HbA1c)进行检测(A1)，在可行的情况下，针对高危群体使用标准化75gOGTT检测(B1)。
推荐意见23：针对2型糖尿病患者，出现NAFLD，无论肝酶水平如何，应查找原因，因为2型糖尿病患者存在疾病进展的高风险(A2)。
自然史及并发症
疾病进展
推荐意见24：针对纤维化伴高血压的NASH患者，由于疾病进展风险较高，应进行更密切的监测(B1)。
心血管疾病(CVD)
推荐意见25：心血管并发症经常影响NAFLD的转归，应针对所有NAFLD患者强制性筛查心血管系统疾病(A1)。
NAFLD的治疗
饮食与生活方式的改变
推荐意见26：针对NAFLD患者，可采取旨在改变生活方式的针对健康饮食和健身习惯的结构化方案（C2）。
推荐意见27：无NASH或纤维化的患者只接受健康饮食和身体锻炼咨询即可，无需进行药物治疗（B2）。
推荐意见28：超重/肥胖NAFLD患者，大多数生活方式干预的目标是减重7%–10%，并达到肝组织学和肝酶改善（B1）。
推荐意见29：膳食建议应考虑限制能量摄入和排除促NAFLD组分(加工食品、添加高果糖的食品及饮料)。应根据地中海饮食调整营养素的组成成分（B1）。
推荐意见30：有氧运动和抗阻训练能有效降低肝脏脂肪。训练的选择应基于患者的偏好，并长期保持（B2）。
抗氧化剂、细胞保护剂和降血脂药物
推荐意见31：NASH患者应进行药物治疗，尤其是显著肝纤维化患者 (阶段 F2及更高)。病情轻微，但疾病进展高风险(罹患糖尿病、MetS、ALT持续升高、炎症坏死)的患者也属于预防疾病进展的候选名单(B1)。
推荐意见32：吡格列酮或维生素 E(短期内安全和耐受性较好)或者两者的组合可用于NASH患者 (B2)。
推荐意见33：治疗的最佳持续时间是未知的；基线时，ALT升高的患者，如果治疗6个月后转氨酶没有降低，应停止治疗；基线时，ALT正常的患者，没有推荐意见(C2)。
推荐意见34：他汀类药物可降低低密度脂蛋白(LDL)胆固醇水平，预防心血管疾病风险，对肝脏疾病无获益或损害。同样n-3 多不饱和脂肪酸可降低血浆和肝脏脂质，然而，没有数据支持其用于NASH患者(B1)。
儿童NAFLD
推荐意见35：饮食和身体活动可改善NAFLD儿童的脂肪变性和肝组织炎症，但尚未证明其对纤维化带来获益。尚没有安全的药物治疗方法证明可有效用于NAFLD儿童的肝纤维化（B1）。
减重手术
推荐意见36：减重手术通过改善肥胖和糖尿病，可以减少患者的肝脏脂肪，缓解NASH的进程；前瞻性数据显示，NASH的组织学病变(包括纤维化)有所改善(B1)。
肝移植
推荐意见37：针对终末期肝脏疾病NASH患者，肝移植是一种可取的治疗方案，总存活率与其他适应症存活率相当。伴肝衰竭和/或肝细胞癌患者的NASH患者都属于肝移植候选人(A1)。
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