专家建议：心力衰竭超滤治疗如何应用？
充分缓解慢性心力衰竭（CHF）患者的钠水潴留是减轻症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，治疗原则是充分清除血管内和血管外组织间隙过剩的体液，同时避免进一步激活神经内分泌系统。
现行的CHF处理指南推荐利尿剂为急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现，这是导致反复因症状复发而住院的主要原因。
体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。
本建议推荐的超滤治疗的适应证为：
（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10 cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
近年来的研究倾向于对CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。特别是左心衰竭呼吸困难症状严重的患者，超滤可定时定量地清除过剩体液，比利尿剂更可靠，改善症状迅速，为救治赢得时间。当病情进展到药物治疗无效的顽固性心力衰竭阶段或严重心肾综合征，将超滤作为一种"补救性"治疗措施，患者将难以获益。
低钠血症是CHF患者常见的电解质紊乱，超滤治疗本身虽不能纠正低钠血症，但其在降低容量负荷的同时，根据临床需要经肠道或静脉补充氯化钠是纠正低钠血症的可行方法。超滤脱水可以消除补钠引起液体负荷增加的顾虑。补钠期间应检测血钠浓度，避免发生高钠血症。
对于合并低蛋白血症的患者，血浆胶体渗透压降低会增加超滤时发生低血压的风险。对于低蛋白血症患者在超滤治疗过程中，补充白蛋白可提高PRR，促进血管外液体向血管内回流，有助于防止低血容量的发生。
CHF伴低血压状态的患者，如收缩压≤90mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），且末梢循环良好，对血管活性药（如多巴胺）反应敏感者，应在密切观察血压和心率下进行超滤治疗，超滤速度控制在200 ml/h以内。
超滤治疗期间不提倡同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。利尿剂抵抗或利尿效果差的患者，在超滤治疗期间对利尿剂的反应性可能恢复，此时如果仍使用较大剂量利尿剂，尿量会骤然增多，液体出量难以预测，增加低血容量和低血钾的风险。
超滤治疗终点需综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压（CVP）、红细胞压积（HCT）等指标进行判断。
以呼吸困难为主要表现的左心衰竭患者，24 h超滤总量不宜超过3 000 ml；以体循环淤血、外周水肿表现为主的右心衰竭患者，24 h超滤总量不宜超过5 000 ml，存在严重组织水肿者除外。
如超滤治疗期间血压进行性下降，收缩压<90 mmHg，伴心率加快，提示低血容量，应降低超滤速度，必要时暂停或中止治疗。低蛋白血症患者更易发生低血容量。
CVP是前负荷状态的客观指标之一，随着超滤量增加CVP会逐渐下降至接近正常水平，有助于判断超滤终点。如HCT升高超过基线的10%则提示血液浓缩，应停止超滤治疗。
（1）收缩压≤90 mmHg，且末梢循环不良；
（2）肝素抗凝禁忌证；
（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
（4）急性右心室心肌梗死；
（5）需要透析或血液滤过治疗；
（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等。
（1）低血容量和低血压：超滤引起低血容量进而影响血液动力学一直是临床关注的问题。使用血液透析或血液滤过设备超滤脱水治疗心力衰竭时，约20%的患者发生低血压。心力衰竭专用超滤设备和超滤方法很大程度上避免了低血压的发生。
CHF超滤治疗应采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度应≤PRR，这是保持治疗期间有效循环血容量稳定，预防低血压事件的理论基础。因为超滤速度和PRR的动态平衡决定血浆容量变化，超滤速度>PRR，组织间隙的液体来不及回流到血管内，血容量就会下降；超滤速度≤PRR（成年人PRR约为500 ml/h），组织间隙的液体回流能够补偿超滤脱水，有效循环血容量不会有明显波动。
另外，血泵流量会额外增加心脏负荷，流量越大心脏负荷越重，血泵流量不宜超过50 ml/min。体外循环容量也是增加心脏前负荷的因素，新型心力衰竭超滤设备的体外循环容量少（33～65 ml），治疗期间血泵流量控制在20～30 ml/min，既能满足心力衰竭的超滤治疗需求，也能最大限度降低心脏负担。同时，低血流速度也为经外周静脉建立体外循环带来可能。
（2）肾功能异常：CHF患者常伴肾功能异常，激进的超滤方案（超滤速度>500 ml/h）可能影响肾灌注，导致肾功能恶化。而未发现缓慢超滤方案对肾功能有明显的不良影响。
（3）电解质和酸碱平衡：超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡。超滤液钾浓度与血浆相等，而呋塞米产生的尿液钾浓度是血浆的20倍，钾丢失远多于超滤治疗，更易引起低钾血症。超滤治疗前后血浆钾、钠、氯、碳酸氢盐和pH值无明显变化，单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间无需频繁监测电解质和血气分析。
（4）出血：超滤期间需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症是超滤治疗最现实的安全问题之一。治疗过程中使用普通肝素抗凝，需根据活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT）调整剂量。
（1）超滤治疗前，应明确心力衰竭诊断，评估患者液体负荷状态，明确超滤治疗的适应证和禁忌证。获取患者基线体重和实验室检查资料（血常规、凝血指标、电解质、肾功能等）。向患者或家属解释操作和治疗过程，患者可以在病床上活动，保持舒适体位。
（2）超滤治疗期间需监测血压、心率、呼吸和经皮血氧饱和度，必要时检测CVP。
（3）选8 Fr或更大的双腔中心静脉导管，做股静脉或颈内静脉穿刺置管。标称主腔和副腔流量不低于90 ml/min。外周静脉条件良好的患者，也可采用16 G或18 G静脉留置针，经头静脉、肘正中等浅表静脉建立体外循环。同时建立静脉输液/药物通道。
（4）体外循环管路和滤器用500 ml生理盐水＋5 000单位普通肝素进行预冲，充分排出气体和浸泡滤器，避免空气残留，以延长滤器使用寿命。预冲时间≥30 min。
（5）在血液进入管路前启动抗凝治疗，可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素负荷量为1 500～3 000单位，初始维持量500单位/h，保持APTT在正常值的1.5～2.5倍或65～85 s，或ACT 180～220 s。每4～6 h测定APTT，据此调整肝素剂量。也可采用低分子量肝素抗凝，如依诺肝素首剂量75～100单位/kg于治疗前30 min静脉（不可皮下）给药，每6～8 h追加首剂的半量，不必监测APTT。年龄>70岁或血肌酐升高者，应适当减量。
（6）初始血泵流量30 ml/min，根据压力判断静脉导管能否满足流量要求，并相应调整速度。初始超滤速度为200 ml/h，根据病情、患者反应、液体负荷状态和脱水计划作后续调整。
（7）治疗期间血液动力学应保持稳定。治疗第1 h内每15 min检测血压和心率，之后每小时检测1次。每4 h测量体温1次。如血压持续下降（收缩压<90 mmHg）、心率加快，应降低超滤速度，必要时药物干预。仍不能维持血压时，暂停或中止超滤治疗。
（8）定时观察、记录和评估呼吸困难、肺部啰音、水肿程度等指标的变化，判定淤血症状和体征的缓解程度和治疗终点，达到治疗终点后停止治疗。结束超滤时用尽可能少的生理盐水完成体外循环管路回血，心力衰竭超滤专用管路加滤器总容积为65 ml，通常100 ml生理盐水就能完成回血。
（9）记录每小时尿量。
（10）密切注意穿刺点、皮肤黏膜、消化道等部位的出血情况。
（11）在治疗观察表上，按时间顺序记录呼吸困难等主要症状、生命体征、超滤量、液体出入量、压力参数、血泵和超滤速度等。
（12）超滤治疗结束后或治疗过程中每24 h，复查血常规、电解质和肾功能等必要的实验室检查指标。
心力衰竭专用超滤设备为纠正钠水潴留提供了可靠的工具，能够快速缓解症状，降低再住院率，显示了良好的临床应用前景。但有关超滤治疗CHF仍有诸多问题有待解决，如最适指征和开始治疗的最佳时机，何种类型的CHF患者从中获益最大，影响超滤治疗远期预后的因素等。还需要更多、更大样本量的临床研究及临床经验的总结来回答。
内容整理自：心力衰竭超滤治疗专家组. 心力衰竭超滤治疗建议. 中华心血管病杂志,2016,44( 6 ): 477-482.
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