快速掌握：瑞替普酶在ST段抬高型心肌梗死中的应用
早期、有效和持续地开通梗死相关动脉是改善ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的关键。我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，尚有相当一部分STEMI患者就诊于不具备直接PCI条件的医院，或者因各种原因使首次医疗接触(FMC)至PCI时间明显延长。因此，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是挽救患者生命最有效手段之一。
首先，患者应明确诊断为STEMI，即胸痛时间大于20min，心电图两个或两个以上胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现(或推测新出现)左束支传导阻滞的患者，并且具备以下条件之一：
(1)发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证的患者应接受溶栓治疗，溶栓治疗应在到达医院30 min内实施。
(2)发病12~24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段拾高＞0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可接受溶栓治疗。
(3)患者就诊早(发病≤2 h)，心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间>90 min，应优先考虑溶栓治疗。
(4)合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI(预期FMC至PCI时间延迟条件可放宽)或冠脉旁路移植术(CABG)。如无PCI或CABG条件，可考虑溶栓治疗。
(5)年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。
需强调恰当和及时实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。尽早实现再灌注，缩短总的缺血时间对挽救STEMI患者的生命具有非常重要的意义。STEMI诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。这需要行政管理部门、区域救护系统、医院以及患者的共同参与和协作。倡导在国内建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心，采用标准化评估流程，为胸痛急症患者提供更高效、快速及准确的临床分诊体系。可通过远程无线系统提前将心电图传输到相关医院，并在确诊急性STEMI后迅速进行现场处置，有条件者可开展院前溶栓以最大程度发挥溶栓治疗的优势，尽早开通闭塞血管，提高STEMI患者救治成功率。
1．绝对禁忌证：
(1)既往任何时间脑出血病史或不明原因卒中。
(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。
(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。
(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内的缺血性卒中)。
(5)可疑或确诊主动脉夹层。
(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。
(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术。
2．相对禁忌证：
(1)年龄≥75岁。
(2)心肺复苏胸外按压持续时间＞10 min或有创性心肺复苏操作。
(3)没有良好控制的高血压[收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥110 mmHg]。
(4)3周内创伤或接受过大手术或4周内发生过内脏出血。
(5)2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。
(6)3个月以前缺血性卒中。
(7)妊娠。
(8)活动性消化性溃疡。
(9)目前正在使用抗凝药物。
(10)痴呆或已知其他颅内病变。
瑞替普酶推荐18 mg(10MU)+18 mg(10MU)分两次静脉注射，每次缓慢推注2 min以上，两次间隔为30 min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，两次静推给药期间以生理盐水或5％葡萄糖维持管路通畅。
1．阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A：合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。只要无禁忌证，所有STEMI患者溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以75～100 mg/d长期维持。
2．P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄≤75岁的患者应给予氯吡格雷300 mg负荷剂量，年龄>75岁则只给予氯吡格雷75 mg口服，随后氯吡格雷75 mg/d，建议用至1年。
3．血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。
凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是血栓形成的关键环节，因此抑制凝血酶的生成及活性至关重要。接受瑞替普酶溶栓治疗的STEMI患者急性期均应接受抗凝治疗，下面3种方案可选择1种。
1．普通肝素：已成为STEMI溶栓治疗常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同。瑞替普酶为纤维蛋白选择性溶栓剂，必须联合应用抗凝治疗。溶栓前先静脉注射普通肝素60 U/kg(最大量4 000 U)，继以12 u•kg-1•h-1。(最大1 000 U/h)，使APTT值维持在对照值1.5~2.0倍(约50～70 s)，一般不超过(最多应用)48 h。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。
2．低分子量肝素(LMWH)：LMWH有应用方便、不需抗凝活性(凝血时间)监测、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，可用LMWH替代普通肝素。LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此强调应按说明书使用。
依诺肝素用法：年龄<75岁，先静脉推注30 mg，随后1 m/kg皮下注射，1次/12 h，可使用至8 d；≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h，可使用至8 d。无论年龄多大，肌酐清除率<30 ml/min者，给予1 mg/kg皮下注射，1次/24 h。
3．磺达肝癸钠：磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠可以降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症。溶栓前静脉注射2.5 mg，随后每天皮下注射1次(2.5 mg)，可用至8 d。如肌酐清除率<30 ml/min禁忌使用。
(1)胸痛缓解时问。
(2)给予溶栓药物后，每30分钟记录1次心电图直至2 h，观察ST段回落的程度和时间。
(3)有无再灌注心律失常。
(4)每隔2～4 h查心肌酶[包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌钙蛋白]。
(1)60～90 min内抬高的ST段至少回落50％。
(2)肌钙蛋白峰值提前至发病12 h内，CKMB峰提前到14 h内。
(3)2 h内胸痛症状明显缓解。
(4)治疗后2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或柬支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
溶栓后应尽早将患者转运至有PCI条件的医院接受进一步观察和治疗。
对于PCI明显延迟的患者，可考虑溶栓治疗后3～24 h内进行血管造影，根据血管造影的结果并结合患者临床情况进一步决定后续治疗。低危患者(如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心电图导联的下壁梗死)不建议常规造影。溶栓后PCI适应证见表2。
1．出血
2．过敏反应
3．其他：其他不良反应也有报道，如恶心、呕吐、发热及低血压。
由于纤维蛋白被溶解，可能引起新近创伤部位出血，所以溶栓期间，必须仔细观察所有潜在出血点(包括穿刺点、切开点及肌内注射部位)。
要尽量避免不可压迫的穿刺。如果必须进行动脉穿刺，最好采用上肢末端的血管，容易压迫止血，穿刺后，至少压迫30 min，用敷料加压包扎，反复观察有无渗血。用药期间，应尽量避免进行肌肉注射和非必需的搬动。
以上内容摘自：瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.瑞替普酶（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识.中华内科杂志.2016,55(7):572-577.
全文请见“阅读原文”
亲，记得get重要指南？
❤ 2016 AHA 女性急性心肌梗死科学声明
回复“急性心肌梗死”获取指南全文
❤ 2015 ACC/AHA/SCAI指南：直接经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死
回复“ST段抬高型心肌梗死”获取指南全文
❤ 依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识
回复“依诺肝素”获取指南全文
❤ 中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）
回复“经皮冠状动脉介入治疗”获取指南全文