多图表快速掌握中国PCI术后运动康复专家共识！
中国PCI术后康复仍处于起步阶段。广大介入医师的关注重点仍是发病急性期的抢救与治疗，对运动康复的理论和实践缺乏了解。
中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会制订了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后运动康复专家共识。
运动康复的循证医学证据及相关机制
PCI 术后的运动康复流程图
低危，主要包括择期PCI，单支病变及完全血运重建患者; 中、高危，急诊PCI，多支病变或未完全血运重建患者。中、高危患者的早期康复见表6，低危患者的早期康复见表7; PCI，经皮冠状动脉介入治疗
图1 PCI 术后运动康复流程图
运动康复教育
运动康复教育是运动康复的重要组成部分，很多专家甚至认为“运动康复教育”是运动康复中最重要的第一步。急诊PCI 患者的康复教育一般在术后住院期康复时进行; 对择期PCI 患者应该在术前即进行教育，并鼓励参与术前康复训练，提高心肺及体能储备，增强手术耐受力。通过向患者不断宣教运动康复的理念、内容及获益，才能使患者真正理解运动康复，最大程度提高PCI 患者运动康复的参与度。
所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估( 表2) ，并对每位患者进行危险分层( 表3) 。
运动康复计划常规分为三期，即住院期的运动康复( 急性期，Ⅰ期) 、出院早期门诊康复( Immediate Outpatient Period，稳定期，Ⅱ期) 和维持期门诊康复( Intermediate Periods and Maintenance Periods，Ⅲ期) ，详见表5。
住院期早期康复(Ⅰ期) 常规运动康复程序
(1) 中、高危患者( 急诊PCI，多支病变或未完全血运重建) 术后早期康复: 包括患者能量消耗、日常生活、康复运动、宣教、注意事项等，详见表6。
(2) 低危患者( 择期PCI) 的早期康复。此类患者由于无急性心肌损伤，心功能及体力无急速下降，危险程度相对较低，住院时间短。如有条件，术前也应安排参与早期康复，以提高心肺及运动能力储备，有利于促进手术耐受及术后恢复，同时也为术后参与康复打下基础( 具体程序参见门诊Ⅱ期康复) 。对于手术当日或次日出院的患者，康复教育与指导主要安排在出院后门诊进行。对于因各种因素术后恢复较慢住院时间稍长的患者，应及时安排进行院内康复(表7) 。
PCI 术后门诊早期康复( Ⅱ期) 常规运动康复程序
第 一步: 准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续5 ～ 10 min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。
第二步: 运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。
有氧训练: 根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方(表6) 。
常用的确定运动强度的方法包括:
(1) 个体化高强度功率自行车运动法，以高于本人CPET 气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT) 时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。
(2) 心率储备法，最常用于正常人靶心率= ( 最大心率－ 静息心率) × 靶强度% + 静息心率。
(3) 目标心率法，在静息心率基础上增加20 ～ 30 次/min，相对比较粗略。
(4) 自我感知劳累程度分级法，多采用Borg 评分( 表8) ，建议运动10 ～ 16 min。
抗阻训练: 按运动处方的要求(表4) ，每次训练8 ～ 10 组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有5 ～ 10 min 的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva 动作。
柔韧性训练: 以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间6 ～ 15 s，逐渐增至30 ～ 90 s，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复3 ～ 5 次，总时间10 min 左右，3～ 5 次/周，可适当融入部分协调及平衡训练动作。
第三步: 放松运动，时间5 ～ 10 min。
训练总时间30 ～ 60 min，频率3 ～ 5 次/周，至少3 次/周。其中AT 强度是推荐运动强度。
用药管理是运动康复的基础和前提，不同药物对患者的运动耐量可能产生不同的作用，在运动康复过程中需要加以注意( 表9) 。
PCI 术后各种并发症的出现( 特别是经股动脉入路的并发症发生概率较经桡动脉入路要高) 会给患者参与运动康复带来不同程度的影响，应有针对性地实施不同的康复策略。
(1) 血管径路并发症，如皮下出血瘀斑、皮下血肿、感染、假性动脉瘤、腹膜后血肿、夹层、血栓形成、动静脉瘘等。康复时应当注意严格按照临床要求给予加压包扎和穿刺侧肢体制动，解除制动后的1 周内仍应避免穿刺侧肢体的剧烈运动。当出现并发症时，除了常规的临床处理以外，还可采用一些物理治疗辅助。常用的物理治疗方式包括紫外线疗法、红外线疗法、蜡疗法、超声波疗法、正压顺序循环疗法。另外，如病情允许，应鼓励患者活动其他肢体，避免完全卧床制动，即便是患肢，也可以做一些静力收缩训练或非牵连关节的活动。对于腹膜下血肿患者，应当避免腹部剧烈运动和易引起腹压增高的活动。
(2) 冠状动脉及循环并发症，如冠状动脉痉挛、夹层、穿孔、无复流现象、支架脱载、心脏压塞、各种心律失常、气栓、急性肺栓塞等。出现这类并发症时，应当暂停康复训练，先做临床抢救处理。非恶性心律失常( 如偶发早搏、心房颤动、束支/Ⅱ度以下房室传导阻滞等) 应在严格监护下进行，并定期复查24 h 动态心电图，根据需要循证用药控制，运动强度/量应以不引起恶性心律失常为度。合并/轻微运动即诱发严重心律失常( 如室性心动过速、室上性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞等) 时，应当暂停运动训练，先行抗心律失常治疗。
(3) 非血管并发症，如拔管综合征、脑卒中、心功能损伤、头痛、腰痛、胸痛、肢体痛、失眠等。运动康复可以部分恢复受损的心功能、也可以部分有效治疗失眠。拔管综合征是较常见并发症、以经股动脉入路发生为多，拔管后30 min，患者应避免剧烈活动，并密切观察血压、心率、心电图的变化、面色及表情，询问有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。若活动中发生，应及时停止活动，保持卧位，并给予临床处理。对于患者术后的疼痛、可以采用低、中频电疗法及针灸等给予康复治疗，植入起搏器患者的心区禁忌采用电疗法。
(4) 对于需要长期住院卧床的患者，对四肢等肌肉采用神经肌肉电刺激疗法可以预防肌肉萎缩;翻身训练可以预防压疮; 呼吸训练可以促进患者肺功能恢复、帮助排痰、预防肺部感染; 床上自行车或弹力带等训练可以保持或提高患者机体储备，为尽快恢复打好基础。总之，除非病情不允许，否则不主张患者完全卧床制动休息，应尽一切可能给予早期康复干预。
设备与场地要求( 表10)
PCI 术后运动康复的人员配备和相关政策支持
最基本的团队成员包括心内科医师、康复科医师、运动治疗师和护士。医师应经过心内科和康复专业训练，能熟练实施和解释CPET 及应对运动过程中的紧急情况，并可以对患者进行抢救和心肺复苏。小组成员应熟练掌握运动康复适应证与禁忌证，能恰当地危险分层、正确解读心肺运动负荷试验的相关数据并制定实施个体化运动处方。大型康复室还可兼有临床药师、营养师和心理医师，以开展更完善的运动康复。所有团队人员均需熟练认知心电图、具备心肺复苏操作能力，并周期性开展心肺复苏等相关操作的培训考核。
运动康复室成员应与心脏介入医师保持良好的沟通和协作关系。隶属于心内科的康复室更容易安全地开展工作。康复科开展运动康复应在医院层面有政策上的支持，保证有心内科医师的参与和起主导作用，并配备有时效的抢救设备。
以上内容摘自：中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会,陈纪言,陈韵岱,韩雅玲.经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识.中国介入心脏病学杂志.2016,24(7):361-369.
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