指南说｜成人急性心力衰竭患者的科学护理
为了科学引导临床及社区护士规范地进行急性心力衰竭的护理实践，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会心血管专业委员会组织护理、医学及方法学专家，联合制定了《成人急性心力衰竭护理实践指南》，供护理人员参考。
以下主要为该指南的指南概要内容。
急性心力衰竭护理流程
主要推荐意见
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
1.出现突发性呼吸困难、水肿、乏力时，应迅速评估容量（血压、颈静脉充盈度）和灌注（脉压、啰音、皮温）状况，识别可疑急性心力衰竭患者。 | 低 | 强 |
2.住院可疑急性心力衰竭患者，应协助医师收集N末端脑钠肽原(NT-proBNP)/脑钠肽（BNP）、病史、心电图、胸部X线片、心脏超声、血气分析等检查结果，推荐使用有效临床评估工具，以快速明确诊断，识别病因及诱因。 | 低 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
3.疑似急性心力衰竭患者，建议尽早由心血管专业团队进行管理。 | 低 | 强 |
4.确诊急性心力衰竭患者，应尽快收入心脏科病房或监护病房，给予一级或特级护理。 | 低 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
5.出现突发性呼吸困难时，应协助患者采取被迫端坐位。 | 低 | 强 |
6.出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时，应立即给予患者复苏体位，做好心肺复苏抢救准备。 | 低 | 强 |
7.病情相对平稳时，推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位（如半卧位或平卧位）。 | 低 | 强 |
| 四肢轮扎 | 证据强度 | 推荐强度 |
| 8.急性心力衰竭患者，不推荐给予四肢轮扎。 | 低 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
9.急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症（SaO2<90％或PaO2<60mmHg）时，推荐高流量给氧。 | 中 | 强 |
10.急性心力衰竭伴低氧血症患者，不推荐给予酒精湿化吸氧，这可能导致支气管和肺泡壁损伤。 | 中 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
11.及时为患者建立有效静脉通道，推荐静脉给予利尿剂，建议采用负荷量推注和（或）持续静脉泵入。 | 低 | 强 |
12.静脉给予利尿剂期间，应密切监测患者尿量，以评价利尿剂疗效（开始2h尿量>100mL/h）。 | 低 | 强 |
13.静脉给予利尿剂期间，应常规监测症状、肾功能和电解质，警惕发生低血钾等不良反应。 | 低 | 强 |
14.改为口服利尿剂治疗后，仍须观察是否存在容量负荷过重，至少应监测24h。 | 低 | 强 |
15.收缩压>90mmHg的急性肺水肿患者，考虑静脉给予血管扩张药物[硝酸酯类和（或）硝普钠等]，以加速改善充血症状，建议采用静脉泵入方式。 | 低 | 强 |
16.使用硝酸酯类和（或）硝普钠等血管扩张药期间，应密切监测患者血压变化；出现低血压或肾功能恶化时，应减少剂量或停药。 | 低 | 强 |
17.容量充足但血压仍低和（或）有低灌注症状/体征患者，可短期静脉给予正性肌力药或血管收缩剂（如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制剂等）以缓解症状，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，建议采用静脉泵入方式。 | 低 | 弱 |
18.使用正性肌力药或血管收缩剂期间，应持续监测患者血压、心律/率。 | 低 | 强 |
19.急性心力衰竭患者，不常规给予阿片类药物（如吗啡）；若使用阿片类药物，应监测呼吸困难及焦虑缓解状况，警惕呼吸抑制、意识改变的发生。 | 低 | 强 |
20.为缓解患者紧张焦虑情绪，应提供安全舒适的环境，及时解答患者及家属疑问，给予心理支持。 | 低 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
21.护理人员应了解机械辅助治疗的适应证：心源性肺水肿患者伴有严重呼吸困难和（或）酸中毒时，可考虑立即给予无创通气；伴有呼吸衰竭、意识减退或呼吸肌疲乏、呼吸无力时，可考虑给予有创通气；出现利尿剂抵抗时，可考虑给予超滤治疗，出现心源性休克，药物效果不佳时，可考虑给予机械循环支持，作为恢复或心脏移植的过渡。 | 低 | 强 |
22.应用机械辅助治疗时，应由经过培训的专业人员进行管理。 | 低 | 强 |
| 推荐意见 | 证据强度 | 推荐强度 |
23.推荐持续标准化无创监测心率/律、呼吸、血压、血氧饱和度，密切监测心力衰竭相关症状及体征以评估容量负荷；每日监测出入量（尿量）、体质量；密切监测电解质及肾功能等；及时评估营养、活动、皮肤、认知水平、家属及患者需求等。 | 低 | 强 |
24.应准确、规范记录患者病情变化、处理措施、临床疗效及需求，及时与医师沟通。 | 低 | 强 |
| 四肢轮扎 | 证据强度 | 推荐强度 |
25.急性心力衰竭患者住院期间，应对患者及其家属进行药物治疗、症状监测、活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食等个性化指导，并评估其依从性。 | 低 | 强 |
以上内容摘自：国家心血管病中心,中国医师协会心力衰竭专业委员会,北京护理学会.成人急性心力衰竭护理实践指南.中国护理管理.2016,16(9):1179-1188.
指南原文请见“阅读原文”
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