急诊必备——血液净化在急诊的临床应用
血液净化技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，在急诊、危重症领域得到广泛的应用。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临证据，结合临床实践经验，制定《血液净化急诊临床应用专家共识》。
以下主要为该专家共识中血液净化在急诊的临床应用部分内容。
血液净化治疗AKI的指征
目前已知的各种血液净化方式均能用于AKI的治疗。对血流动力学不稳定的AKI患者，建议采用CRRT或持续缓慢低效透析(SLED)。CRRT(CRRT是指所有连续24h及24h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称)时置换液超滤量应达20～25mL/(kg•h) 以上，采用间断或延长RRT时，每周尿素清除指数(Kt/V)至少应达到3.9。
AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准：48h内血肌酐增高≥0.3mg/dL(>26.5μmol/L)，或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7d之内；或持续6h尿量<0.5mL/(kg•h)，具体分级标准见表1。
AKI血液净化的治疗时机目前尚缺乏公认的标准，应根据临床和实验室指标的变化趋势，而非单一尿素氮和肌酐值来决定RRT的时机。一旦出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡等异常，即应紧急行RRT。对于危重症患者伴有的AKI应早期开始CRRT治疗，液体超负荷(fluid overload，FO)是开始CRRT治疗的重要指标之一，当累积的体液超过体质量10%时定义为FO，见表2。
何时终止CRRT治疗的指征目前无统一标准。推荐患者临床病情好转和肾功能恢复(尿量增加) 可暂停肾脏替代治疗。
体外循环血量过大可造成有效循环血量不足和严重低血压，治疗时血流量建议<200mL/min，净超滤率<30mL/(kg•h)。
ADHF且利尿剂抵抗和(或) 肾功能损伤的患者可进行超滤。相对于利尿剂治疗，超滤通过清除等张液体能维持生理性电解质平衡，可调节液体清除的容量和速率，以及可以降低神经激素活性等。
毒蕈中毒没有特效解毒剂，症状较轻者无须血液净化治疗；症状较重、血液毒素水平较高者及早行血液净化治疗，推荐CRRT或HP联合CRRT的序贯治疗为首选血液净化手段。
蜂毒中毒多种血液净化方式有良好的治疗作用，包括血液透析(HD)、PD、血液灌流(HP)以及HP联合HD的序贯治疗，合并MODS者推荐CVVH。建议常规治疗基础上尽早启动CRRT治疗。
毒鼠强中毒建议行CRRT治疗，若不具备CRRT治疗条件，可连续多次进行HP联合HD治疗，治疗时间8～12h。
关于各种毒(药) 物中毒血液净化治疗及其模式选择，由于缺乏有价值的循证医学研究证据，临床医师应结合毒(药)物相对分子质量大小、溶解度、半衰期、分布容积、蛋白结合率、内源性清除率(包括肾、肝等)、药(毒)代动力学及临床经验等因素，决定是否进行血液净化治疗及其模式选择。
国际中毒血液净化(EXTRIP) 工作小组推荐与建议：
(1)锂、铊、水杨酸、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、巴比妥类(长效)、甲醇等中毒适合血液净化； (2) 苯妥英、对乙酰氨基酚、卡马西平中毒可尝试用血液净化； (3) 地高辛、三环类抗抑郁药中毒不适合血液净化。毒(药) 物中毒血液净化及其模式选择见表3。
相对禁忌证有：(1) 严重心功能不全者； (2) 严重贫血或出血者； (3) 高血压患者收缩压>220mmHg(1mmHg=0.133kPa)； (4) 血管活性药难以纠正的严重休克。
上述毒(药) 物中毒，血液净化多用于重度中毒患者。对于急性百草枯中毒，目前EXTRIP尚未公布推荐意见。基于国内专家经验，对于百草枯中毒，建议应尽快行血液灌流，2～4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血中百草枯浓度决定是否再行血液灌流等相关血液净化治疗。
CRRT治疗脓毒症包含两个方面：一是针对脓毒症相关的AKI，二是针对脓毒症引发的SIRS以及多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症诱导的急性肾小管坏死(ATN)常常与肾前因素有关，如肾灌注降低和全身性低血压。但是在脓毒症相关的高输出量性心力衰竭时可能会观察到肾脏灌注压增加。其他因素也可促使该影响产生，如细胞因子的释放及细胞因子激活中性粒细胞。
如何界定“早期治疗的时机”，目前尚无一致性指标。建议临床医生可将危重患者入院或入住ICU的天数、AKI标准和器官(MODS、SOFA) 及全身病情(APACHEⅡ)评判的标准结合，制定早期开始CRRT治疗的指标。脓毒症等需器官支持治疗的前提下，尽早开始CRRT治疗。
血液滤过作为一种血液净化模式，可清除导致感染性休克血流动力学崩溃的炎性分子，从而改善预后。
SAP以胰腺出血坏死为特征，病死率高达20%～30%，早期死亡的原因主要是全身炎症反应综合征继发的MODS，SAP的晚期死亡多和感染导致的脓毒症有关。
SAP行CRRT治疗应在确诊48～72h内进行，伴有以下情况者可立即治疗： (1) 急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5mL/(kg•h)； (2)2个或2个以上器官功能障碍；(3)早期高热(>39℃)、伴心动过速、呼吸急促，经常规处理效果不明显者；(4)严重水电解质紊乱；(5) 胰性脑病或毒性症状明显者； (6) 急性肺损伤或ARDS。CVVH、CVVHDF是合适的CRRT治疗模式，建议高容量血液滤过，治疗剂量不低于35mL/(kg•h)。
高甘油三酯血症胰腺炎(HTGP)若血清甘油三酯水平>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证，建议采取紧急血浆分离置换疗法(TPE)。
高甘油三酯血症(HTG) 是急性胰腺炎中仅次于饮酒和胆石症的第三常见病因。对于重度或极重度HTG加上高脂肪酶水平(>正常上限3倍)的重度HTGP患者，TPE是有益且首选的治疗方法，因为血浆中的甘油三酯阻碍过滤。建议采用枸橼酸盐抗凝。采用枸橼酸抗凝与降低患者病死率相关，枸橼酸是生存的独立预测因子。目前尚无证据做出有关合适的血浆分离置换液(白蛋白vs.新鲜冰冻血浆) 的推荐。一个治疗周期后复查血清甘油三酯水平，若低于5.7mmol/L，则停止血浆分离置换治疗。若甘油三酯水平升高(>5.7mmol/L)，通常再行血浆分离置换治疗。早期启动血浆分离置换更可能获益。
严重创伤患者常合并严重的横纹肌溶解综合征和脓毒血症，尽快清除肌红蛋白和炎症介质是治疗的关键。建议采用CVVH或CVVHDF模式治疗，置换液流量>35mL/(kg•h)，如果可行，建议采用持续HVHF模式治疗，急性期推荐置换量≥3L/h。并根据病情，联合血浆置换和(或)内毒素吸附等技术。
严重创伤患者开展CRRT治疗时，首选局部枸橼酸盐抗凝。采用局部枸橼酸盐抗凝时，枸橼酸的剂量应<26mmol/h。
由于挤压或压力导致的肌细胞破坏引起的全身性改变称为挤压综合征。损伤导致肌肉破坏后产生的大量肌球蛋白是一种肾毒性物质，AKI的发生与之有关。治疗方面除了常规的补液、碱化尿液和肌间隔综合征治疗外，应尽早行RRT，由于肌球蛋白相对分子质量较大，在选择RRT时应尽量选择高通量滤器，最大限度清除血浆中的肌球蛋白。此外CRRT对电解质紊乱、代谢性酸中毒的纠正均可减少AKI的发生及促进已发生AKI的肾功能恢复。
挤压综合征患者一旦发生AKI，除了维持液体及电解质平衡与组织灌注之外，并无特异性治疗，按血液净化适应证开始透析，包括FO、高钾血症、严重酸血症和尿毒症。由于致死性高钾血症的风险很高，挤压综合征患者可能需要频繁地(每日2次、甚至3次) 血液透析。使用肝素进行持续抗凝可能加重严重创伤患者的出血风险。局部枸橼酸盐抗凝避免了抗凝相关问题，但合并严重肝功能不全和低氧血症的患者不适于枸橼酸抗凝。
急性血钠异常
血清钠浓度≤120mmol/L界定为重度低钠血症。对AKI、慢性肾衰竭、肾病综合征、心力衰竭、严重创伤、烧伤、脓毒症和MODS、中毒等合并有严重低钠血症患者应考虑应用CVVH治疗。
CVVH治疗重度低钠血症时，开始置换液钠离子浓度高于血清钠离子15～20mmol/L，置换液速率2L/h，血流量200～250mL/min。治疗初期6h内，血清钠离子浓度上升速度为(2.5±0.4)mmol/(L•h)，此后逐步下调血清钠离子上升速度至(1.2±0.1)mmol/(L•h)。
低钠血症初始治疗的目标为24h内升高血清钠浓度4～6mmol/L，避免过快的纠正。对于需紧急治疗的患者，应在6h或更短时间内快速达到上述目标；此后至24h时，血清钠浓度可保持在恒定水平以防止过快纠正。任一24h内，应控制血清钠浓度的上升少于9mmol/L。一般来说，随后数日可保持该血清钠浓度升高速度，直到血清钠浓度正常或接近正常。
急性盐中毒的患者偶尔会发生AKI和少尿，对于这类患者建议行血液透析，可在避免液体过剩的同时降低血清钠。急性高钠血症的治疗目标为24h内使血清钠快速降低至正常水平(即140mmol/L)。对于极高血钠浓度(>200mmol/L)的患者，建议采用CVVH，通过加入少量30%或23.9%的盐水，将置换液中的钠浓度调整至比血清钠浓度低8～10mEq/L。监测血清钠浓度，如果血清钠浓度在6h内下降幅度超过2mmol/L，则需要重新调整透析液钠浓度。
若已知或推测低钠血症起于过去的24h内，或数小时内由于水摄入大量增加导致超急性水中毒(如自我诱导的水中毒，见于马拉松运动员、精神病患者和摇头丸使用者)，或者短时间内(通常<24h)钠摄入增加导致超急性盐中毒(如盐浴、输注高渗性碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒、头部外伤给予高渗盐水或者宫内给予高渗盐水诱导流产造成的全身吸收等)，称为“急性”血钠异常。低钠/高钠持续时间超过48h为慢性低钠/高钠血症。在超急性电解质紊乱时，快速纠正血钠浓度的耐受性好，可使用常规血液透析来迅速纠正此类电解质紊乱，而不产生容量超负荷，有效避免渗透性脱髓鞘(也称为中央桥脑髓鞘溶解症)、脑疝和癫痫发作的风险。
重度高钙血症
对于血清钙浓度介于18～20mg/dL(4.5～5mmol/L)并有神经系统症状，但循环系统稳定的重度高钙血症患者，除药物治疗外，应考虑使用无钙透析液进行血液透析。
应用无钙或几乎不含钙的透析液进行血液透析及腹膜透析(虽然速度较慢)都是高钙血症的有效治疗方法，两者被认为是治疗高钙血症的最后手段。透析适用于存在严重恶性肿瘤相关性高钙血症的肾功能不全或心力衰竭，且不能安全地进行补液治疗的患者。应用HD治疗无肾功能衰竭的高钙血症患者可能需要更改常规透析液成分，以避免加重病情或引发其他代谢异常，特别是低磷血症。
高钾血症
常规措施疗效不佳的严重高钾血症危及生命者，需要进行血液净化治疗，HD是合适的模式。
透析后钾反弹较大的患者可能需要每日透析或者行CRRT以避免发生反复重度高钾血症。
血钾浓度>5.5mmol/L称为高钾血症。高钾血症是一种常见的临床疾病，通常由急性或慢性肾脏疾病(CKD)和(或)抑制肾素血管紧张素-醛固酮轴的疾病或者药物造成的尿钾排泄功能受损导致。
常规措施疗效不佳、高钾血症较严重或因明显的组织分解引起大量钾离子从受损细胞中释放预计血清钾水平会迅速升高时，则需要进行血液净化治疗。血液透析是首选方案，因为CRRT纠正高钾血症较为缓慢。HD每小时可去除25～50mEq的钾离子，速度差异取决于初始血清钾浓度、选用透析仪的类型和表面积、血液流速、透析液流速、透析时间长短和透析液钾浓度。决定去除钾离子速率的主要因素之一是血浆和透析液的钾浓度梯度。所有血液透析后去除了钾离子的患者均会发生血清钾浓度反弹性升高，这是因为透析时血清钾离子浓度下降产生了一个使钾离子向细胞外移动的梯度。因此，通常不应在血液透析完成后立即检测血清钾浓度，此时测得的结果可能存在误导性。在由于受损细胞(如肿瘤细胞溶解、横纹肌溶解) 大量释放钾离子而接受紧急血液透析治疗高钾血症的患者，以及在临透析前血清钾浓度高的患者接受定期维持性血液透析之后，血液透析后钾反弹更为明显。高钠透析液也会使钾反弹增加，这是因为血浆渗透压增加形成梯度使得水分向细胞外移动，继而钾离子向细胞外移动。
热射病(HS)，即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷) 等多器官系统损伤的严重临床综合征。对患者的受损器官进行对症支持治疗，CRRT是一种不可或缺的手段。
CRRT的启动时机
① 一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃超过2h；
② 血钾>6.5mmol/L；
③ CK>5000U/L，或上升速度超过1倍/12h；
④ 少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；
⑤ Cr每日递增值>44.2μmol/L；
⑥ 难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；
⑦ 血流动力学不稳定；
⑧ 严重感染、脓毒血症；
⑨ 合并多脏器损伤或出现MODS。如果满足以上两项或两项以上，则应立即启动CRRT治疗。
停用CRRT指征
① 生命体征及病情稳定；
② CK<1000U/L；
③ 水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正；
④尿量>1500mL/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。
ECMO原理是将体内的静脉血引出体外，在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内。动力泵产生循环动力血液的转流减轻了心脏负荷、增加脏器灌注，膜式氧合器代替肺的工作，提高了血液的氧合，使全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。AKI和FO是需要ECMO辅助的危重患者常见的并发症，AKI的发生率和合并AKI患者的病死率分别高达70% ～85%和80%。
RRT是ECMO辅助中FO和AKI的有效治疗手段。ECMO可作为CRRT的新的组合应用，联合多种血液净化疗法，在充分心肺功能支持治疗的基础上，清除毒素和炎症介质，维护内环境的稳态。
ECMO辅助患者均处于至少一个脏器功能衰竭的状态，如果合并肾功能不全，AKI一期的患者应及早行RRT治疗，防止继发的多脏器功能衰竭。在RRT模式的选择上，CVVH和CVVHDF是最常用的模式。出于对疗效、血流动力学、资源消耗和抗凝等方面的考虑，CRRT和间歇性肾脏替代治疗(IRRT)的优劣并没有明确的定论，近年来又提出了延长式间歇性肾脏替代疗法(PIRRT)，以避免上述两种方式的缺点。以目前的证据，无论选择何种模式，透析效果和对患者预后的影响并不显著。透析剂量与RRT的模式相关，IRRT应确保每次透析的Kt/V大于1.2；CVVH建议35mL/(kg•h) 的速度；CVVHDF也至少应保证20mL/(kg•h)。在临床实际情况下，受限于循环稳定、出入量控制等因素，不容易达到透析充分性，在临床条件容许的条件下尽量充分透析。除了透析量之外，RRT治疗中的液体绝对滤出量，要根据患者的液体累计负荷和有效血容量的需求掌握。
以上内容（非全文）摘自：血液净化急诊临床应用专家共识.血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志.2017,26(1):24-36.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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