【回顾2016】您必须知道的血液病指南更新

血液肿瘤（包括淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤等）一直是血液科临床和科研工作的核心内容。近年来，随着对发病机制和生物分子学的深入研究，这类难治性疾病的预后得到了极大的改善。临床中会遇到多种多样的患者，可能会出现不同的临床表现，可能会有不同的基本特征，也可能会有其他影响治疗方案选择的因素等等，但即使患者多样，治疗方案的舍取仍然以权威指南为基础。在刚刚过去的2016年里，权威机构重点对急性淋巴细胞白血病和骨髓瘤作了相关更新，希望临床医生可以紧跟其步伐，将这些治疗推荐灵活应用到实际工作中来。

ESMO指南：急性淋巴细胞白血病

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一类起源于B或T淋巴细胞前体细胞的恶性克隆性肿瘤，其生物学特征和临床预后异质性很大。原始细胞在骨髓异常增生和聚集并抑制正常造血，导致贫血，血小板减少和中性粒细胞减少;原始细胞也可侵及髓外组织，如脑膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴结等，引起相应病变。ALL与急性髓系白血病治疗原则相同，也分为诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。

2016年4月，欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了成人ALL的诊断，治疗和随访指南，本文重点总结了治疗部分。

▲  新诊断ALL

◇  前期治疗单独应用皮质类固醇（通常是强的松20-60 mg/d或地塞米松6-16mg/d，IV或PO）或联合另一种药物（如长春新碱、环磷酰胺），一般连同别嘌醇和水合物持续治疗5~7天。

◇  前期治疗允许肿瘤适当缩小，但大多数患者应谨慎肿瘤溶解综合征（TLS），有些患者可应用拉布立酶预防TLS，对于白细胞计数极高（> 100000/μl）的患者，应严密监测，甚至有些患者需行白细胞去除术。

◇  若需要，应尽早给予支持治疗（如需控制感染或血小板/红细胞代替物）。诊断时，有些患者会出现重度中性粒细胞减少症（< 500/μl），并且诱导治疗期间最常见，从而会导致患者感染和感染相关性死亡，诱导期间可考虑预防性应用粒细胞集落因子。

▲  诱导缓解

◇  诱导治疗的目的是达到完全缓解或完全分子学缓解/很好的分子学缓解，通常在化疗开始后的6-16周内评估，这段时间之后患者很难达到完全分子学缓解。

◇  大多数方案集中于长春新碱、皮质类固醇和蒽环霉素（柔红霉素、阿霉素、正定苯酰肼），联合或不联合环磷酰胺或阿糖胞苷。

◇  左旋天冬酰胺酶是唯一一种ALL特定药物，可水解天冬酰胺，尤其被评估了儿科患者中的应用，目前主要治疗成年患者。聚乙二醇化天冬酰胺酶（PEG-Asp）的优势在于天冬酰胺酶水解时间明显更长。

◇  由于地塞米松可穿过血脑屏障，并且也可作用于静息的白血病原始细胞（LBCs），因此通常比强的松更受欢迎。

▲  缓解后治疗

◇  全身大剂量（HD）治疗的基本原理是某些受累部位如CNS能够达到足够的药物浓度水平。

◇  大多数协议推荐应用含大剂量甲氨蝶呤或大剂量阿糖胞苷±天冬酰胺酶的方案，并给予6-8个疗程，大剂量阿糖胞苷通常以13 g/m2的剂量持续4-12个剂量，甲氨蝶呤以1-1.5 g/m2和多达3 g/m2的剂量给药。

▲  维持治疗

◇  维持治疗通常包含每日1次的6-巯嘌呤和每周1次的甲氨蝶呤。

◇  在有些治疗方案中，长春新碱、地塞米松或其他药物可在每个月或更长时间间隔内重复给药。

◇  通常建议最佳的治疗持续时间为2.5-3年。

☞  2016 ESMO临床实践指南：成人急性淋巴细胞性白血病的诊断，治疗和随访

☞  中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版）

☞  精准医疗时代——成人急性淋巴细胞白血病的治疗

☞  年度集锦│2016年白血病诊治进展

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 NCCN指南：多发性骨髓瘤（2016.V3）

多发性骨髓瘤（MM）是一种血液系统常见的恶性肿，以骨髓中克隆性浆细胞增殖、血清和尿液中可检测出其分泌的单克隆免疫球蛋白为主要特点。在过去的几年时间里，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等新药的使用，已经大大地提高了患者的反应率及生存率。

2016年3月31日至4月2日，第21届美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）年会于在好莱坞召开。会议期间，NCCN主席Kenneth C. Anderson教授呈现了更新后的指南纲要，在该版本指南中，推荐使用修订版的多发性骨髓瘤国际分期系统，新制剂治疗也包含其中，重要改变如下：

◇  对于新诊断的骨髓瘤患者，不管是否适宜移植，来那度胺/硼替佐米/地塞米松联合方案为1类推荐首选方案。

◇  来那度胺/ixazomib/地塞米松三联方案首次被纳入该指南。

◇  两个单克隆抗体药物：①elotuzumab，靶向抗原SLAMF7，已被批准与来那度胺和地塞米松联合应用；②daraumumab，一种靶向CD38的单克隆抗体，已被批准单药方案。

◇  对于复发性骨髓瘤患者，推荐应用泊马度胺/地塞米松免疫调节药物联合方案。

◇  蛋白酶体抑制剂：推荐卡非佐米单药方案、卡非佐米/地塞米松联合方案、卡非佐米/来那度胺/地塞米松联合方案；ixazomib单药方案、ixazomib/地塞米松联合方案、ixazomib/来那度胺/地塞米松联合方案。

◇  对于组蛋白脱乙酰酶抑制剂而言，推荐帕比司他/硼替佐米

▲  先前经治骨髓瘤的优选方案，所有方案均为1类证据推荐

◇  硼替佐米

◇  硼替佐米/脂质体阿霉素

◇  卡非佐米/来那度胺/地塞米松

◇  Elotuzumab/来那度胺/地塞米松

◇  Ixazomib/来那度胺/地塞米松

◇  来那度胺/地塞米松

◇  帕比司他/硼替佐米/地塞米松

◇  泊马度胺/地塞米松

☞   NCCN临床实践指南修订：多发性骨髓瘤（2016.V3）

☞   《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2015年修订）》治疗部分解读

☞   多发性骨髓瘤的分期系统修订

☞   复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗概况

☞   多发性骨髓瘤的CAR-T细胞治疗现状

☞   国际骨髓瘤工作组复发性多发性骨髓瘤处理推荐

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