中国腹膜透析置管指南—置管术前评估及术前准备
腹膜透析（腹透）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法。中国腹膜透析置管专家组制订了《中国腹膜透析置管指南》，用于指导我国肾科医生的临床实践。
肠穿孔＜0.5%
显著出血（需输血或手术治疗者）＜1%
早期感染（置管2 周内发生的腹膜炎或出口处感染）＜5%；
渗漏＜5%；
导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败＜15%
置管前需对拟选择腹透的患者进行全面评估，包括：
1. 患者腹部情况（特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等）；
2. 患者合并疾病情况（多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等）、心肺功能；
3. 患者视力状况；
4. 家庭环境和卫生状况；
5. 患者能否独立完成换液操作（家庭辅助人员情况）等。
研究表明，一般的腹部手术并不影响腹透导管结局，合并疝的患者建议先行疝修补手术再进行腹透置管手术，亦可使用腹腔镜置管的同时行疝修补手术。我国患者的研究提示：老年和糖尿病患者的技术存活均分别与年轻和非糖尿病患者相近。
1. 与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书。
2. 血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等。
3. 术前感染组合筛查。
4. 术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤（特别是脐部）的清洁。
5. 准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导管。儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管。
6.置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记（建议结合患者坐位或立位标记出口位置）。
7. 置管前嘱患者排空膀胱和肠道。便秘者给予灌肠等通便处理。如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8 h。
8. 术前用药：术前0.5～1 h 预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头孢菌素1～2g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物。
腹透导管：其结构包括侧孔、涤纶套和不能透过X线的标记线。腹透导管全长32～42 cm，内径0.25～0.30 cm，带2个涤纶套。
(图1 Tenckhoff直管 图2 Tenckhoff卷曲管 图3 鹅颈直管 图4 鹅颈卷曲管)
目前国内临床常用的腹透导管有以下4种：
1. Tenckhoff 直管：为目前国内外应用最广泛的长期腹透导管（图1）。2 个涤纶套将导管分为3 段，即腹外段（约长10 cm）、皮下隧道段（约长7 cm）及腹内段（约长15cm）。
2. Tenckhoff 卷曲管（curled Tenckhoff catheter）：腹内段末端卷曲，卷曲段长度18.5 cm。导管末端有多个小孔，便于腹透液流入和流出（图2）。
3. 鹅颈直管：导管的皮下段存在永久性弯曲，以预防浅层涤纶套外露且使出口方向向下以减少出口处感染的机会（图3）。
4. 鹅颈卷曲管：鹅颈管的基础上，腹内段末端卷曲（图4）。
目前，尚缺乏大样本的前瞻性、随机对照研究显示一种管明显优于另一种管。我国的研究显示，卷曲管在减少导管相关并发症方面未见显著优势。
维持性腹透置管方式有3 种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和盲穿法置管。目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。
1. 手术切开法：该置管方法确切可靠，并发症少，适用于绝大多数拟行腹透的患者。要求手术者有一定的外科手术基本功。(详细步骤见原文)
(图 手术切开法腹膜透析导管置入常规流程)
2. 腹腔镜法置管：该方法是在全身麻醉的配合下，通过腹腔镜技术置入腹透管。可耐受全身麻醉的拟行手术切开置管患者均可考虑采用腹腔镜置管，但因依赖全身麻醉和腹腔镜技术、费用高，更适合有既往腹部手术史、需同时行腹部探查和粘连松解等的患者。该方法采用一个细的套针插入套管，外覆盖螺旋形的Quill导管鞘，在可视的情况下把整个套管系统插入到理想的位置，退出套管针，仅留下Quill 导管鞘以引导透析导管到达选择好的位置，建立隧道，把涤纶套置于肌肉中。
3. 盲穿法置管：该方法可在床边进行，快速经济，适用于紧急情况下的短期腹透患者。盲穿法根据修订的Seldinger 技术来操作，使用Tenckhoff 套管针、导丝和管鞘系统进行操作，在不可视的情况下将导管插入腹腔，深涤纶套仅放置于腹部肌肉组织之外。由于该方法风险较大，易出现出血、内脏损伤及渗漏，目前已很少使用。
以上内容摘自：中国腹膜透析置管专家组.中国腹膜透析置管指南.中华肾脏病杂志.2016,32(11):867-871.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
原文请见“阅读原文”
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