中国糖尿病足诊治指南——糖尿病足的诊断
糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。目前我国主要是参考国际足病工作组与美国糖尿病足学组制定的指南。但是，由于我国糖尿病足具有自身的特点，因此，中国医疗保健国际交流促进会组织全国糖尿病足相关专家起草了糖尿病足诊治指南。
以下主要为该指南中糖尿病足的诊断部分内容。
糖尿病足：糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
糖尿病高危足：糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变，不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢（趾）史。
诊断依据：（1）符合糖尿病诊断，（2）具有下肢缺血的临床表现；（3）辅助检查提示下肢血管病变静息时踝肱指数（ABI）<0.9，或静息时ABI>0.9，但运动时出现下肢不适症状，行踏车平板试验后ABI降低15％~20％或影像学提示血管存在狭窄。
明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变（DPN）的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：（1）温度觉异常；（2）尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；（3）振动觉异常；（4）踝反射消失；(5)神经传导速度（NCV）有2项或2项以上减慢。
排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）脑梗死格林．巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
个别学者对DPN诊断进行分层，第1层指有DPN的症状或体征（踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性），同时存在神经传导功能异常，可确诊；第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项及以上体征为阳性，可临床诊断第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性，为疑似诊断；第4层指无症状和体征，仅存在神经传导功能异常，为亚临床诊断。
糖尿病患者足踝以下部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度（表1）。
糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性缺血性和混合性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级，有助于选择合理的治疗方案和判断预后。
1依据溃疡的病因进行分类（1）神经性溃疡：神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病（Charcot关节病）。
（2）神经-缺血性溃疡：同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温减低，在进行清创换药时创面渗血少。
（3）单纯缺血性溃疡：此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，较少见，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。
2依据坏疽的性质分类（1）湿性坏疽：糖尿病湿性坏疽发病人数较多多因肢端循环及微循环障碍，常伴周围神经病变和患足感染局部常有红、肿热、痛、功能障碍等，严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。
（2）干性坏疽：糖尿病干性坏疽发病人数较少，占糖尿病足坏疽的5.0％。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化，致管腔狭窄或闭塞，局部血供障碍，最终导致缺血组织发生干性坏疽。
（3）混合性坏疽：混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2％肢端局部血供障碍引起干性坏疽，而病变另一部分合并感染。
3糖尿病足的分级依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级，目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级Texas分级，但因为糖尿病足病情复杂，血管病变神经病变感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大，所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。
（1）Wagner分级：此分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法（表2）。
（2）Texas分级法：（表3），此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。
（3）空军总医院分级法：空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质范围、深度作为分级的依据和说明感染严重程度的依据，结合国内外分级标准，将糖尿病足按病变程度划分为0~5级，提出了空军总医院糖尿病足分级方法。
0级：皮肤无开放性病灶常表现为肢端供血不足皮温凉、颜色紫绀或苍白麻木、感觉迟钝或丧失肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。
1级：肢端皮肤有开放性病灶水疱、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染延肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多足或趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
3级：肌腱韧带组织破坏蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。
4级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，Charcot关节病，部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
5级：足的大部分或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。
以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会.中国糖尿病足诊治指南.中华医学杂志.2017,97(4):251-258.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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