阿司匹林用于中国人群ASCVD一、二级预防推荐！
为规范阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)中的应用并提高我国广大临床医师对于阿司匹林的认识，中华医学会老年医学分会牵头组织心脏病学、内分泌学、神经病学、血液病学、消化病学与肾脏病学相关专家，回顾近10年的循证医学证据，参考国内以及欧美发达国家相关指南/共识和建议，结合中国国情和临床现状，充分讨论形成《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识(2016)》。
1阿司匹林用于中国人群ASCVD一级预防推荐
建议下列人群服用阿司匹林(75～100 mg/d)进行ASCVD 的一级预防：
1．高脂血症患者，TC ≥ 7.2 mmol/L 或LDL-C ≥ 4.9mmol/L，年龄≥55 岁(Ⅱa，B) ｡
2．10 年ASCVD 发病风险≥10%，见图1｡
注：a包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁
图1 10年ASCVD风险评估流程图
3．糖尿病患者，年龄≥50 岁，伴有以下至少1 项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁､女<65 岁发病)､高血压､吸烟､血脂异常(TC ≥ 5.2 mmol/L 或LDL-C≥ 3.4 mmol/L 或HDL-C <1.04 mmol/L)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥ 30 mg/g)(Ⅱa，C)｡
4．高血压患者， 血压控制良好( <150/90 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)，伴有以下3 项危险因素中的至少2项：年龄(男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁)､吸烟､低HDL-C( <1.04 mmol/L)(Ⅱa，B)｡
5．慢性肾脏疾病患者，eGFR 30～45 ml• min-1• 1.73 m-2(Ⅱb，C) ｡
6．不符合以上条件者，同时具备以下5 项危险因素中的至少4 项：年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁)､吸烟､早发心脑血管疾病家族史､肥胖(BMI≥ 28 kg/m2 )､血脂异常(Ⅱa，C)｡
需要指出的是，用药前必须评估出血风险，并采取防范措施｡危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用､凝血功能紊乱､严重肝病､肾衰竭､血小板减少､正在使用增加出血风险的药物､消化道溃疡及上腹部疼痛病史､近期出血病史､难以控制的高血压等｡年龄≥80 岁或<30 岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化(狭窄程度<50%)人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估｡
2阿司匹林用于中国人群ASCVD二级预防推荐
(1)稳定性冠状动脉疾病(SCAD)：
■所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75～100 mg/d长期治疗(Ⅰ，A)；不能耐受者用氯吡格雷75 mg/d(Ⅰ，B)｡
■择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量100～300 mg，其后100 mg/d 维持(Ⅰ，B)｡
(2)非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)：
■所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量100～300 mg，75～100 mg/d 长期维持(Ⅰ，A)；不能耐受者，可用氯吡格雷(300～600 mg 负荷量，75 mg/d 维持) 替代(Ⅰ，B)｡
■中高危及拟行早期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)者：
入院后(诊断性血管造影前)，尽快开始双联抗血小板治疗(Ⅰ，A)｡
PCI 术前：①已接受长期阿司匹林治疗者，应在术前口服阿司匹林100～300 mg(Ⅰ，B)；②以往未服用阿司匹林者，应在PCI 术前至少2 h，最好24 h 前给予阿司匹林300 mg 口服(Ⅰ，B)；③在阿司匹林基础上加1 种P2Y12 受体拮抗剂，除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ，A)，选择包括替格瑞洛(负荷量180 mg，维持量90 mg，2 次/d)(Ⅰ，B)､氯吡格雷(负荷量300～600 mg，维持量75 mg/d)(Ⅰ，B)｡
PCI 术后：①置入金属裸支架(BMS)者双联抗血小板治疗(DAPT)至少4 周(Ⅰ，A)；因计划接受择期非心脏外科手术而置入BMS 或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的患者，术后DAPT 4～6 周(Ⅱa，B)；出血风险高，不能耐受12 个月DAPT，或12 个月内可能中断DAPT 而置入BMS 或行PTCA 的患者，术后DAPT 4～6 周(Ⅰ，B)；②置入药物洗脱支架(DES)者DAPT 至少6 个月(Ⅰ，B)；高出血风险者可考虑缩短( <6 个月)(Ⅱb，A)；高出血风险，需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时口服抗凝剂治疗者，可缩短至1～3 个月(Ⅱb，C)；缺血高危､出血低危的患者，DAPT 可维持12 个月以上(Ⅱb，A)｡
■早期保守治疗者：入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗，并加用氯吡格雷[负荷量后每日维持量，至少1 个月(Ⅰ，A)，最好12 个月(Ⅰ，B)]；低危患者继续长期服用阿司匹林(Ⅰ，A)｡
■拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)者：
术前：阿司匹林100～300 mg /d(Ⅰ，A)｡正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药，特别对于病情不稳定的患者(Ⅰ，A)｡
术后：①术前未服用阿司匹林者，术后6 h 内开始口服，100～300 mg/d，此后长期口服(Ⅰ，A)；有禁忌证者，口服氯吡咯雷75 mg/d 或替格瑞洛60～90 mg，2 次/d 替代(Ⅱa，C)； ② 非体外循环CABG 术后， 阿司匹林75～150 mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d 治疗1 年(Ⅰ，A)｡存在氯吡格雷抵抗者，建议使用新型抗血小板药物；③体外循环CABG 术后，可以考虑阿司匹林联合氯吡格雷DAPT 1 年(Ⅱb，A)；④术后单一抗血小板治疗，阿司匹林300 mg/d 优于75 mg/d(Ⅱa，A)；⑤术后阿司匹林与普拉格雷或替格瑞洛合用，优于与氯吡格雷合用(Ⅱa，B)；⑥PCI 后的CABG 患者，按照对PCI 患者的建议行DAPT｡
(3)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：
■如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300 mg (Ⅰ，B)，继以75～100 mg/d 长期维持(Ⅰ，A)｡
■在使用阿司匹林的基础上：
接受溶栓治疗者：①尽快口服氯吡格雷负荷量300 mg(年龄≤75 岁)或75 mg(年龄>75 岁)，或替格瑞洛负荷量180 mg(适合缺血高危和氯吡格雷耐药倾向的患者)(Ⅰ，A)；②溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75～100 mg/d，长期维持；氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛90 mg，2 次/d，维持12 个月(Ⅰ，A)｡
接受直接PCI 者(特别是置入DES 者)：应给予替格瑞洛负荷量180 mg，以后90 mg，2 次/d，至少12 个月(Ⅰ，B)或氯吡格雷负荷量600 mg，以后75 mg/d 维持，至少12 个月(Ⅰ，A)｡
接受挽救性或延迟性PCI 者，参照直接PCI 用药｡
接受CABG 治疗者，参照针对NSTE-ACS 患者的建议｡
未接受再灌注治疗的STEMI 患者，可给予任何1 种P2Y12 受体拮抗剂：氯吡格雷负荷量600 mg，75 mg/d 维持或替格瑞洛90 mg，2 次/d，至少12 个月(Ⅰ，B)｡
合并心房颤动需要持续抗凝治疗的直接PCI 患者，应用氯吡格雷(负荷量600 mg，75 mg/d 维持)(Ⅱa，B)｡
(1)给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件(Ⅰ，A)｡
(2)阿司匹林50～325 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 单药治疗均可作为首选抗血小板药物(Ⅰ，A)；阿司匹林单药最佳剂量为75～150 mg/d｡阿司匹林(25 mg) +缓释型双嘧达莫(200 mg)，2 次/d 或西洛他唑100 mg，2 次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗(Ⅱa，B)｡
(3)发病在24 h 内，具有卒中高复发风险[ABCD2(A 年龄；B 血压；C 临床症状；D 症状持续时间､糖尿病)评分≥4 分]的急性非心源性TIA 或轻型缺血性卒中患者[国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≤3 分]，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ，A)｡但应严密观察出血风险｡此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药(Ⅰ，A)｡
(4)发病30 d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%～99%)者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d(Ⅱa，B)｡此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药(Ⅰ，A)｡
(5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱa，B)｡
(6)不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅲ，A)｡
(1)非瓣膜病性心房颤动：
■CHA2 DS2 -VASc 评分为0 者可不予抗栓治疗(Ⅱa，B)｡
■CHA2 DS2 -VASc 评分为1 者，不予抗栓，口服抗凝药物或阿司匹林均可(Ⅱb，C)｡
■CHA2 DS2 -VASc 评分≥2 者应长期口服华法林， 调整药物剂量使国际标准化比值(INR) 维持在2.0～3.0(Ⅰ，A)；评分≥2 且合并终末期肾病[内生肌酐清除率(CrCl) <15 ml/min]或在血液透析者，应用华法林进行抗凝是合理的(INR 2.0～3.0)(Ⅱa，B)；评分≥2 且合并冠心病的患者，行PCI 治疗时应尽量选择BMS，以减少术后联合抗栓治疗的时间(Ⅱa，C)｡
■伴有心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(Ⅰ，A)，也可选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱa，B)｡
■对SCAD 合并CHA2 DS2-VASc 评分≥2 分､HAS-BLED≤2 分的心房颤动患者，建议置入BMS 或新一代DES 后，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d､氯吡格雷75 mg/d 至少1 个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 持续1 年(Ⅱa，C)｡
■对ACS 合并心房颤动患者，如HAS-BLED 评分≤2 分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d､氯吡格雷75 mg/d 6 个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d 持续至1 年(Ⅱa，C)｡1 年以后若无冠状动脉事件可长期单用口服抗凝药｡
■对HAS-BLED 评分≥3 分需口服抗凝药物的冠心病患者(包括SCAD 和ACS)，建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d､氯吡格雷75 mg/d 至少1 个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d(持续时间根据临床具体情况而定)(Ⅱa，C)｡
(2)心脏瓣膜病：
■已使用足量华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，治疗过程中仍出现缺血性卒中或TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅱa，B)｡
■不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓､二尖瓣环钙化､二尖瓣脱垂等)的缺血性卒中或TIA 患者，可以考虑抗血小板治疗(Ⅱa，B)｡
(3)人工瓣膜置换后：
■应用抗凝药物仍发生缺血性卒中或TIA 而无出血高风险者，在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持INR2.0～3.0(Ⅱb，B)｡
(4)卵圆孔未闭(PFO)：
■伴有PFO 的缺血性卒中或TIA 患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗(Ⅰ，B)｡
■PFO 伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中或TIA 患者，推荐抗凝治疗(Ⅰ，A)｡
(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证者，发病后尽早口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ，A)，急性期后50～325 mg/d(Ⅰ，A)｡
(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h 开始使用(Ⅰ，B)｡
(3)对不能耐受阿司匹林者，口服氯吡格雷等其他抗血小板药物(Ⅲ，C)｡
(1)有症状的PAD 患者，长期用阿司匹林75～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d(Ⅰ，A)｡
(2)ABI≤0.90 或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD患者，可用上述抗血小板药物(Ⅱa，C)｡
(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低或已行下肢血运重建术的有症状的PAD 患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷(Ⅱb，B 及Ⅱb，C)｡
以上内容（非全文）摘自：中华医学会老年医学分会,《中华内科杂志》编委会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）.中华内科杂志.2017,56(1):68-80.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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